Gamma knife, sofistike teknolojinin kullanıldığı, tek seansta gamma ışınlarının hedefe yönlendirildiği bir tedavi yöntemi. İşitme ve denge siniri tümörü vakasında doktorlarımız bu teknolojiyi nasıl kullanacaklarını anlatıyor...

Beyin tümörlerinin ameliyatsız tedavisinde Gamma Knife

Kulak çınlaması ve baş dönmesi şikayetleri ile Acıbadem’e başvuran 23 yaşındaki hastanın MR sonucunda 2 cm çapında işitme ve denge siniri tümörü saptandı. Vaka üzerinde çalışan doktorlar Gamma Knife tedavisine karar verdi. Doç. Dr. Meriç Şengöz ve Doç. Dr. Selçuk Peker’in tanı ve tedavi sürecine ilişkin görüşlerini sizlerle paylaşıyoruz...

Herhangi bir kronik hastalığı olmayan 23 yaşındaki N.I kulak çınlaması ve baş dönmesi şikayetleri ile Acıbadem Hastanesi Kozyatağı’na başvurdu. Yaklaşık 6 aydır özellikle sağ kulağında yoğunlaşan kulak çınlaması, son dönemlerde işitme kaybıyla birlikte seyretmekte. Ayrıca N.I’da son iki haftadır denge kaybı sorunları da gözleniyor.

Şikayetlerin baş gösterdiği ilk aydan itibaren N.I farklı branşlardaki hekimlere başvurdu ve kulak çınlaması ve baş dönmesi için çeşitli ilaç tedavisi gördü ancak çözüme ulaşamadı. Bunun üzerine çekilen MR sonucunda yaklaşık 2 cm çapında "vestibular schwannoma" denilen işitme ve denge siniri tümörü saptandı. Akabinde gerekli tetkikler yenilenmesi sonrasında tedavi planı çıkarıldı.

Gamma Knife tedavisi, nöroşirurjiyen ve radyasyon onkoloğunun birlikte hareket ettiği bir yöntem. Bu nedenle de N.I hastaneye geldiğinde iki hekim bir arada bulunarak hastayı dinledi ve uygun tedaviye karar verildi.

İşitme ve denge tümörünün özellikleri

Beyincik ve beyin sapının birleşim noktasına köşe deniliyor. Her ne kadar bu bölgede çeşitli tümör tipleri görülebilse de köşe tümörü denilince akla gelen ilk tümör tipi sekizinci kafa siniri, işitme ve dengeden sorumlu vestibular sinirin kılıf tümörü, schwannomlar oluyor.

İşitme ve denge sinirine bası yaparak duyma ve denge problemlerine neden olan bu tümörler iyi huylu oluyor ve yavaş büyüyor. Tümörün fazla büyümesi durumunda ise yüzün duyusunu alan sinire bası yaparak yüzde uyuşmaya neden olabiliyor. Daha da büyüyen tümörler yüz felcine ve hatta beyin sapına bası yaparak hayati tehlikeye neden olabiliyor. Ancak bu hastalarda da erken tanı son derece önem taşıyor. Hastaların yüzde 70 inde ilk şikayet N.I’nın tablosundaki gibi kulak çınlaması olarak gözleniyor. Baş dönmesi, baş ağrısı, işitme kaybı da diğer şikayetler arasında yer alıyor.

Bu sorunun tedavisinde cerrahi ve stereotaktik radyocerrahi  alternatif olarak sunuluyor. Cerrahinin uygulanmasında küçük tümörlerde işitme korunabilirken büyük tümörlerde çevre dokulara zarar vermesi nedeniyle ciddi komplikasyonlarla  karşılaşma ihtimali artıyor. Cerrahide yüz felci, beyin omurilik sıvısı kaçağı, menenjit, hidrosefali, yara enfeksiyonu görülebilecek komplikasyonlar arasında yer alıyor. Bunun yanında dengesizlik ve baş ağrısı da operasyondan sonra uzunca bir süre devam edebiliyor.

300 binden fazla hasta tedavi edildi

Radyocerrahi ise son yılların etkin tedavi yöntemi olarak gösteriliyor. Ancak cerrahi ile kıyaslanınca daha uzun bir takip süresi gerektiriyor ve sonuçlara daha geç ulaşılıyor. Bugün "stereotaktik radyocerrahi" de Gamma Knife "altın standart" olarak tanımlanıyor. Tüm dünyada 1968 yılından bu yana değişik endikasyonlarıyla Gamma Knife kullanma ivmesinin giderek yükseldiği gözleniyor. İstatistiklerde 2005 yılına kadar tüm dünyada 300 binden fazla hastanın bu yöntemle tedavi edildiği bilgisi yer alıyor. Bu yöntemlerden hangisinin seçileceği hastanın sağlık durumuna, tümörün büyüklüğüne ve hastanın tercihlerine göre değişiyor. Bu nedenle de her hasta için farklı bir tedavi planı kullanılıyor.

Literatürde Gamma Knife Radyocerrahisi ile yüzde 98 tümör kontrolü, yüzde 70 işitme koruma oranı, yüzde 99`un üzerinde fasial sinir (yüz hareketlerini kontrol eden sinir) korunma oranı bildiriliyor. Gamma Knife radyocerrahisi ile sadece N.I gibi vestibular schwannoma saptanan vakalarda değil, aynı zamanda Arteriovenöz malformasyon (Doğuştan beyinde damar yumağı), kavernomlar gibi damarsal hastalıkları olan vakalar, meningiom, kordoma, hipofiz tümörü, pineal bölge tümörleri, metastazlar gibi tümörü olan hastalar, hareket hastalığı olan ve epilepsi, kronik ağrı gibi fonksiyonel hastalığı olan vakalarda da başarılı sonuçlara ulaşılıyor.

BANA GÖRE BU VAKAda...

Doç. Dr. Selçuk Peker

“N.I gibi vakalar için Gamma Knife ile birlikte cerrahi tedavi alternatifler arasında yer almaktadır. Her iki yöntemin de kendine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Ameliyatın avantajı hasta opere edildiği gün tümöründen kurtulacak olması. Ama ameliyatın çeşitli yan etkileri çıkabilir. Böyle bir genç kızda da ameliyat sonrasında yüz felci, işitmenin kaybedilmesi gibi sorunlar çok önemli olabilir.

O nedenle de bu hastada Gamma Knife tedavisinin uygun olduğu kanaatine vardık. 

Bu tümör tüm Türkiye’de yılda ortalama 700 kişide görülüyor. Bu tip tümörlerde ameliyat olmadan uygulanan Gamma Knife tedavisiyle uzun vadede başarılı sonuçlara ulaşılabiliyor. Bu nedenle de gönül rahatlığı ile bu hasta için Gamma Knife’ı tedavi seçeneği olarak uyguladık. 

Gamma Knife (Gamma Bıçağı) aslında bir bıçak değildir. Sofistike teknolojinin kullanıldığı, çok hassas olarak tek seansta gamma ışınlarının kafatası içindeki hedef alana yönlendirildiği bir tedavi yöntemidir.

Gamma Knife radyocerrahisinde ileri görüntüleme ve planlama teknikleri sayesinde çok ince gamma ışını huzmeleri kafatası içindeki küçük alanlara yönlendirilebilmektedir. 201 adet gamma ışını kaynağından çıkan ışın demetleri hastalıklı bölgede odaklanmakta ve bu şekilde çevredeki normal beyin dokuları da çok düşük doz radyasyon almaktadır. Bunun yanında hastalıklı bölgeye yüksek dozda radyasyon verilmesi sağlanmaktadır. İşlem sonrasında hastanın aynı gün evine gidebilmesi ise önemli bir diğer avantajı oluşturmaktadır.

Gamma Knife uygulaması için belirlediğimiz sabah N.I hastanemize geldi. Uygulamalar hakkında tekrar kısa bir bilgilendirme yapıldı. İşlem öncesinde hastanın herhangi bir hazırlık yapması gerekmediği gibi saçları da kesilmedi. Hasta tüm işlem sırasında uyanıktı N.I’nın başına tedavinin başlangıcında ilk olarak stereotaktik çerçeve takıldı. Bu işlemi 6 yaşından küçük hastalarda sedasyon altında yapmamıza karşın, N.I için lokal anestezi yeterli oldu. Bunun hemen arkasından hastaya MR uyguladık. Kafa kaidesi tümörlerinde veya MR’a girmesi mümkün olmayan hastalarımız için tedavi planlamasında bilgisayarlı tomografi tercih edilmektedir. Bu işlemlerden elde edilen bilgiler bilgisayara aktarıldı. Planlama aşamasında radyasyon onkoloğu ile birlikte karar verildi. Bu hastada 2 cm çapında bir tümör vardı ve tömöre yakın bir şekilde yerleşmiş işitme ve yüz siniri yer alıyordu. O yüzden bu sinirleri koruyacak şekilde planlama yapmak gerekliydi. 

Özel bilgisayar programları sayesinde N.I’da bulunan tümör keskin bir hassaslıkla sınırlandırılıp, uygulayacağımız radyasyon dozu tespit edildi. Biz bu işlemleri gerçekleştirirken N.I hasta yatağında bulunmaktaydı ve sohbet edip, müzik dinledi.

Tedavi planının tamamlanmasının ardından her şeyden emin olup son kontrol yapılarak onay verildi ve tedavi ünitesinde uygulamaya geçildi. Bizim için bu noktada uygulamanın süresi tümörün yapısı, büyüklüğü ve uygulanan radyasyon dozuna göre değişmekle birlikte N.I’nın tedavisi yaklaşık 1 saat sürdü. Bu süreç için korkusu olan hastalara gerekirse sakinleştirici vermek mümkün, ancak N.I’da böyle bir gereklilik olmadı.

Hasta, bu işlem sırasında ışıklar ya da yüksek ses hissetmedi. Sessiz bir ortamda yatarak ışınların verilmesinin tamamlanmasını bekledi. Tedavi sırasında hasta ağrı hissetmedi. Bu esnada hastanın yanında bulunan mikrofondan sürekli iletişim içindeydik. Aynı zamanda oda içinde bulunan kapalı devre kamera sistemi sayesinde hasta sürekli kontrolümüz altındaydı.

N.I’nın tedavisinin tamamlanmasının ardından metal çerçeve çıkarıldı ve hasta odasında dinlenmeye alındı. İki saatlik dinlenme sonrasında evine gönderildi.

Tedavi sonrasında tümörün cinsine ve hastanın özelliklerine göre belirli kontrol zamanlarında takibe çağırıyoruz. N.I’yı da 3 ay sonra kontrole çağırdık. Bu kontrolde MR çekilerek tümörün durumuna bakıldı. Gamma Knife’ta tedavideki asıl amaç tümörün büyümesini durdurarak hastaya ek sıkıntılar yaratmasını engellemektir. N.I’nın kontrollerinde tümörde büyüme olmadığını gözlemledik. Bazı tümörlerde erken dönemde tümörün kaybolduğu da gözlemlenebilmektedir. N.I’nın bir sonraki kontrolü altıncı ayında olacak ve tümörün durumuna bakılarak bir sonraki kontrol zamanı belirlenecek. 

Kullanılan radyasyon enerjisine bağlı olarak Gamma Knife tedavisinde çevre normal dokularda reaksiyon gelişme olasılığı yüzde 1-2 ve bunların çoğu geçici olmasına karşın N.I’da böyle bir sonuçla da karşılaşılmadı. Hasta kısa zaman içinde gündelik yaşantısına döndü.”

Doç. Dr. Meriç Şengöz

“N.I ile ilk kez karşı karşıya geldiğimizde gözlenen ve anlattığı şikayetleri ile MR sonuçlarına bakıldığında "vestibular schwannoma" varlığı gözlendi. Bu tip tümörler işitme ve denge sinirinden kaynaklanır. Kulak çınlaması ve ilerleyici işitme kaybı ile dengesizlik gibi belirtiler gözlenir ki N.I’nın da şikayetleri bunlardı. Bu özellikteki hastalar için tedavide iki alternatif sözkonusudur. İlki cerrahi yöntem, ikincisi ise Gamma Knife.

Ancak cerrahi girişim sonrası işitme kaybında artma ve yüz felci gibi sorunlar ortaya çıkabilmesine karşın Gamma Knife uygulaması sonrasında bu tür komplikasyonlarla karşılaşma ihtimali son derece düşüktür. 23 yaşındaki genç bir kız için bahsedilen komplikasyonlar son derece önem taşmaktadır. Gamma Knife tedavisi ile tümörün büyüme ihtimalini durdurma ve uzun dönemde de küçültme olasılığı yüzde 98. Bu nedenlerden dolayı N.I için de en uygun tedavi yönteminin Gamma Knife olacağını düşünüyorum. Ekip olarak da bu doğrultuda karar verdik. Hastanın bu konuda bilgilendirilmesinin ardından N.I’ya Gamma Knife tedavisi için gün belirlendi.

Bizim kullandığımız cihazda güvenlik önlemleri öncekilere oranla çok daha fazla artırılmış durumda. Hasta tedaviye alınmadan önce güvenlik testlerini yapıyoruz ve tüm aşamaları gözden geçiriyoruz. Makinenin güvenliği için rutin kontrolleri yapıyoruz. N.I’nın uygulaması öncesinde de aynı güvenlik protokolünü uyguladık.”

 Kaynak: Acıbadem Hastanesi web sitesi

(www.aciladem.com.tr)

BU KONU İLE İLGİLİ DİĞER YAZILAR

Gamma Knife İle Beyin Tümörlerine Ameliyatsız Tedavi

Gamma Knife Teknolojisi Nedir?

Beyin Tümörüne Cyber Knife İle Gelen Umut

Her Beyin Tümörü Öldürücü Değildir