Gebelik son adet tarihinden sonraki 280 günü kapsayan uzun ve güzel bir süreçtir. Önemli  olan sağlıklı bir bebek doğurmak olduğu için gebelik süresince kontroller yapılması önerilir. Peki bu kontroller ne zaman başlamalıdır? Ne sıklıkta yapılmalıdır?

Antenatal kontrol denilen, yani kişinin gebe kalmadan önce mutlaka vizit yaptırması gereklidir. Anne adayı yakın gelecekte bir gebelik düşünüyorsa ve korunmayı bırakacak ise mutlaka kadın hastalıkları ve doğum uzmanına gitmelidir. Bu kontrolde rutin jinekolojik muayene yapılır.

Kanser tarama testi olan smear testi yapılır. Varsa enfeksiyon tedavi edilir. Anne adayının kan testleri ve kan grubu, tiroid hormon düzeyleri, Hepatit B ve C ile birlikte gerekli görülürse diğer serolojik testlerine bakılır. Toxoplazma ve kızamıkçık testleri mutlaka yaptırılır. Açlık kan şekeri yanında bazı karaciğer ve böbrek enzimleri araştırılabilir. Kilo ölçülür ve idrar tahlili istenir. Kişinin fiziksel olarak gebeliğe hazır olup olmadığının yanında ruhsal hazırlık da saptanabilir.

FOLİK ASİT’E BAŞLANIR

Gebe kalmadan en az bir iki ay önce başlanıldığında faydasını daha sık gördüğümüz Folik Asit denilen vitamin hapı başlanır. Bu vitamin hapı bebeğin sinir sistemi gelişimine katkıda bulunur, nöral tüp defektleri denilen bebeğin omurgasında veya kafatasındaki açıklıkları ve dolayısı ile sakatlıkları önler, düşük ihtimalini azaltır. Aynı anda annedeki bazı kansızlık nedenlerini de düzeltir. Faydalı oaolbilmesi için gebe kalınmadan önce başlanılmalı ve ilk 3 ay kullanılmalıdır. Suda eriyen bir vitamindir, vücutta birikmez, kilo aldırmaz.

Çoğu kadın adeti gecikir gecikmez doktora müracaat eder. genel olarak 1 haftalık gecikmeden sonra jinekolojik ultrasonografi ile gebelik kesesi ortaya çıkar. Kesinleştirmek için 1 hafta sonra tekrar ultrasonografi gerekebilir. Bu aşamada istenmemişse testler istenir. Erken dönemde genellikle 8. haftada bir kez daha ultrasonografi gereklidir. Bu haftada gebelik keselerinin sayısı, yerleşim yeri, rahim kanalı denilen serviksin boyunun ölçümü yapılır. Servikal kanal boyu 25 mm den kısa ise 4-5 aylıkken düşük ihtimali yüksektir veya erken doğum şansı ne yazık ki daha fazladır. Bu konuda aileye onları endişelendirmeden danışmanlık verilir. Gerekirse 3 ay tamamlanınca önlem amacıyla rahim ağzına dikiş konulması planlanır.

GEBELİKTE RUTİN TARAMALAR

Gebelikte rutin taramalar 32 haftaya kadar 4 haftada bir, 36. haftaya kadar 2 haftada bir, son ayda ise genel olarak haftada bir yapılır. Gerekli hallerde ilk aylarda ve son aylarda visit sayısı arttırılabilir. Bunların yanında özel testlerin yapıldığı visitler de bu rutin kontroller sırasında yapılır.

Tarama testleri fetusun kromozom bozukluğu riskini araştıran testlerdir. Özellikle de Down sendromu ya da Mongolizm denen kromozom bozukluğu araştırılmaktadır. Bu sendromu taşıyan bebeklerde zeka geriliği olduğu için, yaygın olarak halk tarafından kullanılan “zeka testi” adı buradan gelmektedir. Düşünüldüğünün aksine,bebeğin zeka düzeyini belirleyen testler değildir. Bu testler tarama testidir. Test sonucu sadece olası risklerden bahseder. Bu testlerden ilki birinci trimester tarama testi de denilen 11-14 hafta arası yapılan ense şeffaflığı testidir. Diğeri ise 16-18 hafta arasında yapılan üçlü tarama testidir. Bunların yanısıra 20-23 hafta arasında ikinci düzey ultrasonografi de denilen renkli doppler ultrasonografi ile detaylı fetal anatomi taraması yapılmalıdır. 24-26 haftalar arasında gizli şeker hastalığının tespiti için 50 gram şeker yükleme testi önerilmektedir. 32 haftadan sonraki her vizitde ise fetal iyilik halinin ve sancı olup olmadığının tespitinde işimize yarayan NST denilen fetal monitorizasyon testi Non-Stress Test gereklidir.

Mongolizm veya Down sendromu adı verilen ve 30 yaş altı kadınlarda sıklığı 700 gebelikde 1 olan, 35 yaşından sonra ise sıklığı yaşa bağlı olarak artan hastalığın tanısı için yapılan bir testtir. 11-14. haftalar arasında yapılan ultrasonografide bebeğin ense şeffaflığı (NT-Nuchal Transluceny) ölçülür. Her bebeğin ensesinde bir miktar şeffaflık vardır. Haftası ile de alakalı olmak kaydı ile genellikle 3 mm den daha kalın ense şeffaflığı olan bebekler riskli olarak kabul edilir. Sadece ense şeffaflığına bağlı olarak risk taraması yapmanın güvenilirliği %60-70 civarındadır. Bunun yanısıra “ikili test” adı verilen bir test klinik olarak uygulanmaya başlamıştır. İkili test kısaca anne kanında PAPP-A ve serbest b -hCG adı verilen iki hormonun ölçülmesi ile yapılan bir risk oranına dayanmaktadır. Ense şeffaflığı ve ikili test ile taramanın güvenilirliği %80-85 lere kadar çıkar. Son zamanlarda bebeğin burun kemiğini, idrar torbasının çapını ölçüme ilave etmenin güvenilirliği arttırdığı iddia edilmektedir.

GEBELİKTE İKİLİ TEST

İkili testin avantajları arasında gebeliğin daha erken bir döneminde yapılması ve anormal bir sonuç durumunda daha fazla tanısal test seçeneğinin (koryonik villus örneklemesi, erken veya geç amniosentez) olması, anomalili bebek durumunda ise gebelik sonlandırılmasının daha erken bir dönemde yapılabilmesidir. Ayrıca testin duyarlılığı üçlü test ile karşılaştırıldığında daha yüksek olarak rapor edilmektedir. Çoğul gebeliklerde üçlü testin güvenilirliğini yitirmesi ense şeffaflığı tetsini zaruri kılar. Yani çoğul gebelikte güvenebileceğimiz yegane test birinci trimester tarama tetsidir. Testin en önemli dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır. Yani birinci trimester tarama testi yaptırıldığında 16-18 haftalar arasında spina bifida taraması yaptırmaya ihtiyaç duyulabilir.

GEBELİKTE ÜÇLÜ TEST

Üçlü test 16-18 haftalar arasında, anne kanında Alfa-fetoprotein (AFP), β -hCG ve u-Estradiol ölçümlerine dayanarak yapılan bir risk hesaplamasıdır. Üçlü test ile ikili testten farklı olarak nöral tüp defektlerinin riskide belirlenebilmektedir. Genel olarak üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin % 60’ı, üçlü test ve ultrasonografide anomali taraması ile ise yüzde 85’i yakalanabilmektedir. Bazı çalışmalarda üçlü test’te çalışılan hormonlardan b -hCG’nin daha önemli olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda kanda üçlü teste ek olarak İnhibin-A düzeylerine de bakılarak (Dörtlü-quadriple test) testin duyarlılığının arttığı gösterilmiştir. Birinci trimester taraması yaptırıldıysa üçlü tarama testini yaptırmak yanlış olmaz ancak genellikle gerek yoktur. Üçlü test yerine 16-18 hafta arasında anne kanından AFP düzeyine bakılarak nöral tüp defekti taraması yapılması yeterli olur.

Birinci trimester tarama testinde risk çıkarsa ya hemen koryon villus biopsisi (CVS) yapılır, ya da yagın olmamakla birlikte bazen erken amniyosentez. CVS de plasentadan örnekleme yapılır. Alınan hücrelerden fetal genetik yapı incelenir ve kromozom analizi yapılır. Amniyosentez ise çoğunlukla 16-18 haftalar arasında yapılır. Amniyoz sıvısı içerisindeki fetüse ait hücrelere genetik testler yapılır. Geç kalınmış olgularda 20 haftadan sonra fetusun göbek kordonundan alınan kana inceleme yapılır. Bu işleme kordosentez adı verilir. Bu invazif girişimlerde yapanın da tecrübesine bağlı olarak yüzde yarım ile iki arasında değişen orabnlarda gebeliği kaybetme, yani düşük ihtimali mevcuttur.

Yapılan bütün testler neticede tarama testidir. Normal ultrasonografik inceleme ile fetal sakatlık saptama genellikle %70 civarındadır. Detaylı ultrasonografi ile ise bu oran %80-85 lere çıkar. Peki neden 20 -23 haftalar arasını bekliyoruz. Çünkü bu haftalarda fetus artık erişkinin bir kopyasısır. Artık vücudunun bütün organları gelişimini tamamlamıştır. Eksik veya fazlalık olmaması gerekir. Bi de fetal kalp bu haftalarda en iyi görülür. Bu incelemeyi genellikle konusunda uzman bir perinatolog yapar. Böylece bebeği deneyimli bir gözün daha görmesi atlanılabilen bazı hastalıkları yakalama şansı doğurur. Bu inceleme normal ultrasonografiden daha uzun sürer. Bebeğe giden kan akımları da ölçülür ve direnç olup olmadığı belirlenir.

Klinikten kliniğe değişmekle birlikte 24-28 haftalar arasında yaptırılması uygundur. Aç iken kan şekeri alınır. Sonra gebeye 50 gram glukoz şekeri suda eritilip içirilir ve tam 1 saat sonra kan şekeri düzeylerine bakılır. 1. saat sonucu 135 mg/dl nin üzerinde ise 1 hafta sonra 100 gram glukoz tolerans testi yapılır. Bu daha uzun ve daha zahmetli bir testtir. Açken ve şeker içirildikten 1, 2, 3 saat sonra bakılır. Elde eilen 4 değerden ikisi belirlenen standartların üzerinde ise gebelik diyabeti tanısı konulur. Diyet ve egzersiz planlanır. Açlık ve tokluk kan şekeri takibi yapılır. Gerekirse insülin tedavisi başlanır.

32 haftaddan sonra vizit sıklığı biraz arttırılır. NST dediğimiz fetal monitorizasyon testi her vizitte istenebilir. Burda özel bir makine ve problar aracılığı ile gizli bir sancı, fetusun kalp ritmi ve hareketleri kağıda kaydedilmektedir. Doğuma yakın bazı kan testlerini tekrar istemek gerekebilir. Yapılan bütün işler aileye sapasağlam bir bireyin katılması içindir. Bu 9 ay 10 gün süren bir yolculuktur. Yorucu ama sonu mutlu biten güzel bir maceradır. Amacımız anne  ve baba adayını sağlıklı bebeklere kavuşturmaktır.

GEBELİK TAKİP PROTOKOLU

İlk  Kontrol

• Bu haftada, embryo , yolk sak (sarı kesecik)  ve gebelik kesesi değerlendirilir.
• Gebe kalınmadan hemen önce bakılmadıysa Kan biyokimyası ve enfeksiyon,Tiroid fonksiyonları  ile ilgili testler bu haftada yapılır. (Tam kan, TİT, Kreatinin, AKŞ, SGOT, SGPT, TSH,VDRL,HBS, TORCH tetkikleri)
• Fetal kalp atımları değerlendirilir. İlk ultrasonda kalp atımı görülmedi ise, 10 gün sonra tekrar USG yapılır ve boş gebelik ekarte edilir.
• Çoğul gebelik varlığı araştırılır.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.
• Başlanılmadıysa Folik Asit 400-800 mg/gün başlanılır.

11-14 hafta kontrolü

• Nuchal Translucency (Nukal Saydamlık) değerlendirilip gerekirse annenin kanından bakılan biokimyasal marker’larla  kombine edilir. (İKİLİ test)
• Ense şeffaflığı testi yapılırken bebeğin o haftalar için oluşması gereken organlarına ve extremitelerine bakılır.
• Burun kemiği gelişip gelişmediği araştırılır.
• Mesanesinin gelişip gelişmediği araştırılır.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.
• CVS (Koryon villus biopsisi-plasenta iğne biopsisi) eğer  gerekiyorsa bu haftalarda yapılabilir.

16-18 hafta kontrolü

• İkili test yapılmadı ise ÜÇLÜ Test yapılır.
• NTD (Merkezi Sinir Sistemi Defektleri-Spina Bfida)  için kontrol yapılır.
• İdrar kültürü yapılır.
• Çoğul gebeliklerde rahim ağzından kültür alınır ve rahim ağzı uzunluğu değerlendirilir.
• Demir tedavisine başlanır.
• Fetal biyometri (ölçümler) yapılır.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.
• Eğer gerekli ise Amniosentez (su kesesinden su alınması) 16. hafta ile bu haftalar arasında yapılır.

20-23 hafta kontrolü

• Fetal biometri yapılır.
• Tekil olanlar dahil bütün gebeliklerde rahim ağzı uzunluk ölçümü yapılır.
• Tekil gebeliklerde 20 mm’den , çoğul gebeliklerde 25 mm’den küçük ölçümlerde serklaj (Rahim ağzına dikiş) uygulaması yapılır.
• Genel anomali taraması yapılır.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.
• Kordosentez (kordondan kan alınması) gerekli ise bu haftalardan itibaren yapılabilir.

27-28 hafta kontrolü

• Fetal biometri uygulaması
• 50gr ile oral Glucose Challenge Test yapılır. (Şeker Tarama Testi)
• Rh uyuşmazlığı olanlarda anneye Anti-D (28hafta tamamında) yapılır. Tekrarı gerekmez.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.

31-32 hafta kontrolü

• Fetal biometri  yapılır.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.
• Tam kan ve TİT tetkikleri yapılır

34-35 hafta kontrolü

• Fetal biometri yapılır.
• NST (Bebeğin kalp grafisi ile birlikte sancı olup olmadığını ve bebeğin hareketlerini kaydeden cihaz) yapılarak değerlendirilir.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.

36-37 hafta kontrolü

• Fetal biometri yapılır.
• NST yapılarak  değerlendirilir.
• Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır.

37. haftadan sonra Doğum öncesi 7-10 günde bir  durum değerlendirilmesi yapılır.

Doç. Dr. Tolga ERGİN
Acıbadem Hastanesi  Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü
www.acibadem.com.tr