Röportaj: Demet DEMİRKIR

Kalbin birtakım hastalıklar nedeniyle vücudun ihtiyacı olan kanı pompalayamaması üzerine kalp yetersizliği hastalığı baş gösteriyor. En büyük neden, koroner arter hastalığı yani kalp damarlarının tıkanması. İleri yaş da kalp yetersizliğinde önemli bir faktör olarak bildiriliyor.

Florence Nightingale Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi’nden Prof. Dr. Süha Küçükaksu, kalp yetersizliğinin son zamanlarda kanser gibi evrelendirildiğini vurgulayarak  kalp yetersizliğinde A, B, C ve D evrelerinin olduğunu söyledi.

Sigara kullanımı, aşırı kilo gibi nedenlerin de kalp yetersizliği sürecini hızlandırdığını belirten Prof. Dr. Aksu, kalp yetersizliğinin A ve B evrelerinde ilaç tedavisinin mevcut olduğunu; C evresinde stent kullanıldığını en kötü ihtimalle by-pass yaptıklarını ancak D evresinde yani son evrede kalp nakli ya da yapay kalp takarak hastayı yaşatmaya çalıştıklarını anlattı.

Kalp yetersizliği hakkında bilgi veren

Prof. Dr. Süha Küçükaksu, kalp yetersizliği, yapay kalpler ve kalp destek cihazları hakkındaki tüm sorularımızı yanıtladı.

. Kalp yeternsizliği nedir?
Kalp yetersizliği, kalbin çeşitli hastalıklar sonucunda vücudun ihtiyacı olan kanı pompalayamaması durumudur. Bunlar kalbin damarlarındaki tıkanıklıklar olabilir, kalp krizleri bunun en tipik örneği. Kalp kapaklarında bir problem olabilir ve ona bağlı sorun gelişebilir. Doğuştan kalp kasında yetersizlikler olabilir ve yine geçirilen virütik enfeksiyonlar başta olmak üzere bazı toksik maddeler kalp kasının yetersizliğine neden olur ve kalp kasının kasılma gücü düşerek kalp yetersizliği ortaya çıkabilir.

KALP YETERSİZLİĞİ KANSER GİBİ EVRELENDİRİLİYOR

. Kalp yetersizliğine yol açan hastalıklar ve durumlar nelerdir?
En büyük neden koroner arter hastalığıdır yani kalp damarlarının çeşitli nedenlerle tıkanması ve bu tıkanıklık sonucunda miyokart adı verdiğimiz kalp kası dokusunun kasılma gücünü kaybetmesidir. İleri kalp yetersizliklerinin yüzde 50’si bu nedenle olmaktadır. Yaş ilerledikçe kalp yetersizliği artmaktadır, toplumda 65 yaşın üzerinde her altı kişiden birinde kalp yetersizliği vardır.

Kalp yetersizliğinin bir diğer önemli nedeni ise dilate idiopatik kardiyomiyopati adını verdiğimiz tam olarak nedeni bilinmeyen kalp kasındaki zafiyettir; kasılma bozukluğudur. Bu iki büyük neden dışında, kalp yetersizliği tanımını yaparken söylediğim faktörler de kalp yetersizliğine neden oluyor.

Bu gün kalp yetersizliği son yıllarda kanser evrelendirilmesi gibi evrelendirilmiştir çünkü son evre kalp yetersizliği insan vücudundaki en ağır kanserlerden de hızlı bir şekilde insanın ölümüne yol açmaktadır. Bir aylık yaşam yüzde 30’lara düşer, en ağır kanserlerde bile aylarca yaşam imkanı varken birçok kanserde yıllara varan kürler söz konusuyken kalp yetersizliğinin son evresi yani D evresinin üst evreleri vardır ki; hastanın yoğun bakımlara ihtiyaç duyduğu evrelerdir. O evrelerde eğer kalp nakli yapılmazsa hastalar bir ayı ancak yüzde 30 olarak yaşayabilmektedirler. Kalp yetersizliği çok ciddi bir sosyal sağlık problemidir ve toplumların sağlık ekonomilerini de etkileyen bir problemdir.

. Kalp yetersizliği sürecini hızlandıran faktörler nelerdir?
Yaş, cinsiyet çok önemlidir, kadınlar östrojen korunmasındayken sorun yoktur ama ondan sonra süratle koroner arter hastalığı ve kalp yetersizliğine gidişler fazlalaşıyor. Özellikle birtakım sigara kullanımları gibi damarlar üzerinde toksik etki yaptığı ispatlanmış maddeler bunu hızlandırabilir. Hastaların kilo almaları da bu süreci hızlandırır çünkü şişmanlık hem debiyi artırması yani kalbin vücudun ihtiyacı olan pompalaması gereken kanın miktarını artırabileceği gibi hastaların kalp performanslarında obeziteye bağlı düşmesine de neden olur.

Bu yüzden bu hastalık ilerleyicidir, bazı ilaçlarla bunu yavaşlatma imkanına sahibiz. Örneğin, hipertansiyon için kullanılan bazı ilaçlar; kalbin daha ekonomik çalışmasını sağlayan bazı ilaçlar; kolesterol tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar bu problemleri stabilize etmeye yönelik tedavi metotlarıdır ve bayağı da etkilidirler.

. Nefes darlığı ve yorgunluk kalp yetersizliği belirtisi midir?
Belli bir yaş grubunda belli özellikleri olan insanlarda nefes darlığı ve yorgunluk varsa kalp, akciğer problemleri olasılığı düşünülerek bu olasılıklar mutlaka ekarte edilmelidir.

KALP YETERSİZLİĞİ AKUT VE KRONİK ŞEKİLDE OLUYOR
 
. Kalp yetersizliğinin diğer belirtileri nelerdir?
Kalp yetersizliği akut ve kronik şekilde olabilir. Akut kalp yetersizliğinde genelde ani başlar ve çok süratle hastanın hayatını kaybetmesine yol açabilir. Akut kalp yetersizliği genellikle kalp krizleri sonrası olan kardiyojenik şok dediğimiz bir tablo ve bu durumda hastalar bir göğüs ağrısıyla başlayıp şoka kadar giden nefes darlığı, nefes alamama ve tansiyon düşmesi ile şok bulgularıyla kendini gösteren çok ağır ve ciddi bir tabloyla karşılaşırlar. Çoğunlukla da kalp krizlerinin yüzde 10’unda görülen ve acildeki ölümlerin de büyük nedenlerinden biri olan bir durumdur.

Kronik kalp yetmezliği ise daha yavaş gelişen, arada akut alevlenmeler gösteren bir süreçtir. Burada hasta yorgunluk, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik, bitkinlik, ellerde ayaklarda şişlik, karında şişlik gibi şikayetlerle gelir ve bu tip hastaların öncelikle gittikçe artan dozda bazı özel ilaçlarla tedavisi mümkün olur.

Eğer tedavisi mümkün olmuyorsa o hastaları yoğun bakıma yatırıp daha güçlü ilaçlar veya bazı cihazlarla kalp yetersizliğini destekliyor ve iyileştirmeye çalışıyoruz. Bu iki klinik tablo da çok çeşitli semptomlar verebilmektedir.

. Kalp yetersizliği olan bir hastaya nasıl tanı koyuyorsunuz?
Kalp yetersizliği tanısında öncelikle hastanın fizik muayenesi ve bulguları önemli. Burada bir kalp yetersizliği düşündükten sonra hastaları bazı testlere tabii tutuyoruz. En basitinden elektrosu çekiliyor, göğüs filmi alınıyor, ardından en önemli yardımcı teşhis metodumuz eko kardiyografi. Böylece kalbin kasılma hareketlerini, kalp kapaklarının fonksiyonlarını görüyoruz. Kalbin büyüklüğü, duvar kalınlığı ve özellikleri konusunda fikir sahibi oluyoruz.

Ekokardiyografi kasılma mekaniklerini göstermesi açısından önemlidir, burada bir hasta ejeksiyon fraksiyonları dediğimiz yüzde EF olarak gösterilen parametrede normalin altına inmesi durumu kalbin kasılma gücündeki azalmayı gösterir. Kalbin büyümüş olması, kalbin içindeki kan miktarının end diyastolik volume dediğimiz kan miktarının artmış olması, kalp duvarlarının kalınlaşmış ya da incelmiş olması gibi… Bunların hepsi kalp yetersizliğinin değişik aşamalarının göstergeleridir. Bizim için altın standart bir yöntem anjiyografi ve kateterizasyon incelemesi…

Buralarda elde ettiğimiz verilerle daha sonra kateter çalışması -ki buna hemodinamik çalışması diyoruz- yapılır. Hastanın koroner anjiyografisi çekilir, kalp içi basınçlar alınır, akciğer basınçları alınır, kalp akciğer ve vücut rezistansları, kalbin debisi alınır.

Tüm hemodinamik parametreler, kateter incelemesinde ortaya çıkıyor ondan sonra da biz bir heyet olarak toplanıyoruz. Bu konseyde 15 kişilik bir uzman hekim var, kardiyologlar, kalp cerrahları, anestezistler, göğüs uzmanları, psikologlar, psikiyatrlar, transplant koordinatörü, transplant hemşireleri, servis sorumlu hemşiresi, ameliyat hemşiresi, transplant sekreteri var. Gerekirse ilgili uzman alanından nefroloji, endokinoloji, enfeksiyon uzmanları gibi uzmanlar da davet ediliyor.

Bu toplantılarda hasta tüm bulgularıyla sunuluyor, monitörde anjiyoları oynatılıyor. Hasta için önemli bir zaman harcanarak karar veriliyor. Hastanın aşaması ve önündeki tedavi seçenekleri konuşuluyor. Toplantıda kararlaştırılıyor ve hangi tedavi yapılacaksa detayları verilerek hasta o yönden takibe alınıyor.

ERKEN TEŞHİS KANSER GİBİ ÖNEMLİ

. Kalp yetersizliğinde erken teşhisin önemi nedir?
Erken teşhis kalpte de kanser gibi önemli. Hastanın kalp damarlarındaki darlıkları, kalp kapaklarındaki yetersizlikleri önceden tespit edip tedavi edebilirsek hastalığın hücre düzeyinde ve morfolojik düzeyde ilerlemesini yavaşlatabilir ya da durdurabiliriz.

Burada koruyucu hekimliğin önemi ortaya çıkıyor. A evresi dediğimiz ilk evrede yer alan riskli hastalar grubu, o hastaların bunun farkına vararak kendilerini bir kardiyoloji uzmanının kontrolüne bırakmalarıyla mümkün olabilir.

. Düzenli egzersiz ve beslenme kalp yetersizliğini önler mi?
Düzenli egzersiz ve beslenme kalp yetersizliğini önlemez ama var olan bir hastalığın daha yavaşlamasını sağlayabilir. Medikal tedavinin daha iyi olmasını sağlar. Sadece beslenmeyi düzelterek kalp hastalıkları önlenemez, kalp hastalıklarında stres de büyük bir etken.

. Kalp yetersizliğinde kullanılan tedavi yöntemleri nelerdir?
Evrelere göre tedavi metotları vardır mesela A evresinde ve B evresinde yani daha hücre düzeyindeki problemdeyken ilaç tedavisi ile yaşamın 20-30 yıl hatta daha uzun süreler muhafaza etme imkanı var.

C evresine geldiğimiz zaman ise hastaların şikayetleri oluyor örneğin kalp damarlarında bir darlık varsa bunu stentle, ETCA ile düzeltebiliriz. Düzeltilemeyecek yaygın bir durumu varsa by-pass ameliyatları burada önemli bir tedavi yöntemidir yine kalp kapaklarının onarılması da önemli bir tedavidir. Bazı diğer cerrahi metotlar var onlar da yapılabilir bu evrelerde… Bu dönemlerde pil uygulamaları da olabilir, kalbin hem ani durmalarında şok verebilen hem de odacıklar arasında senkron çalışmasını sağlayan pillerdir.

D evresi son evredir, bu son evrede kalp nakli ve yapay kalp cihazları devreye giriyor, total yapay kalp devreye giriyor. Hasta D evresine geldiği zaman önünde birkaç yıl oluyor ve bu D evresini status 2 status 1 şeklinde de ayırabiliyoruz. Örneğin, status 1’e geldiğinde hasta yoğun bakım veya hastaneden dışarıya çıkamayan bir pozisyon alıyor ve bu dönemde ölüm riskleri çok arttığı için acilen kalp nakli veya yapay kalple hastayı yaşatmaya çalışıyoruz.

. Kalp yetersizliği olan bir hasta tamamen iyileşerek eski haline dönebilir mi?
Kalp yetersizliği olan bir kişinin en büyük şikayeti nefes darlığı ve çabuk yorulmasıdır ama bir insana kalp nakli yaptık diyelim. Kalp naklinden birkaç ay sonra hastalar koşabilir hale gelmektedir. Yapılan çalışmalarda bu hastaların kalp naklinden sonraki yıllar içerisinde yüzde 80 civarında her türlü fizik aktiviteyi yapabilecek performansta olduklarını göstermiştir. Kalp nakli sonrası hastaların üçte birinin işine geri döndüğü görülmüştür. Diğer üçte birinin de part time işte çalıştıkları görülmüştür.

Diğer üçte biri ise başından çok şey geçtiğini ve çalışmak istemediğini söyleyerek çalışmamaktadırlar. O nedenle bu insanların kalp naklinden sonra hatta yapay kalp uygulamalarından sonra eskiden yapamadıkları birçok şeyi yaptıkları gösterilmiştir.

. Kalp yetersizliği olan hastalar nelere dikkat etmelidirler?
Öncelikle bu hastaların iyi bir kardiyoloji ve cerrahi tedaviye imken veren bir kalp yetersizliği programı olan bir merkeze bağlanmalarını tavsiye ederim. Bu merkezlerde hayatları boyunca tedavilerini sürdürmelerini tavsiye ederim çünkü bize gelen hastaların çoğunluğuna bakıyoruz; üniversite hastanesine oradan özel hastaneye gitmiş sonra devlet hastanesine gitmiş. Çoğunluğu birden fazla kalp merkezinde dolaşmış insanlar. Burada bilgi eksiklikleri, yeterli araştıramama bir yığın sosyolojik problemler sayabiliriz ama sağlık sistemimizi de bu yönde sorgulamak gerekir.

Merkez seçimi dışında bu kişilerin hayatındaki en önemli şey olan ilaç tedavilerine ve günlük yaşam şartlarına dikkat etmeleri gerekir. Kilo almamaları lazım, bunlar çok önemli. Vücutlarında gelişen anormal bir durumu süratle hekimleriyle paylaşmaları gerekir. Doktorlarının kişiye önerdiği kadar egzersiz yapmaları ve diyetlerini ona göre düzenlemeleri lazım bir de bu insanların iyi bir psikolojik destek almaları gerektiğine inanıyorum çünkü çoğu kişi teşhisten sonra depresyona giriyorlar.

. Mekanik destek sağlayan cihazları kalp yetersizliğinin hangi durumlarında kullanıyorsunuz?
Kalp yetersizliğinin son evresinde kullanıyoruz. Temelde bu cihazları üç amaç için kullanıyoruz birincisi; hasta, kalp nakli programında kalp beklemektedir ama durumu giderek kötüleşmektedir ve hasta hayatını kaybetme noktasına gelmektedir, o durumda bu cihazları yerleştirerek hastanın kalp nakline kadar hayatta kalmasını sağlıyoruz. Buna bridge to transplantation deniyor yani kalp nakline köprüleme anlamına geliyor.

İkincisi; bu hastalarda kalp nakline uygun olmayan bir durum söz konusudur, bu durumda hastayı uzun süre tutabilmek için hayat boyu bu cihazla yaşayabilmesini sağlamak için bu cihazı takıyoruz buna da long term support ya da destination terapi diyoruz.

Üçüncüsü; kalpteki hastalığın iyileşmesine zaman sağlayabilmek için, mesela kalp kası iltihapları (miyokardit) denilen hastalar var veya hasta kalp krizi geçirmiş, kalp şokuna girmiş hastalar varbu hastaların kalp performansı düşüyor, bu durumda kalbe destek cihazı yerleştiriyoruz. Bu mekanik cihazlar, kalbin iyileşmesi için bu esnada da vücudun gerekli kanı alabilmesi için hastaya imkan sunuyorlar; buna da bridge to recovery diyoruz.

Son yıllarda dördüncü bir kullanım alanı da açılıyor; bunlar da kalp yetersizliği hastalarında yüksek riskli durumlar söz konusu olduğu zaman tercih ediliyor. Mesela hastanın kalp performansı düşük, kalp yetersizliği var bir damarına ya da iki damarına stent konacak veya by-pass yapılacak; bu hastaların bu işlem esnasında kalbi durabilir. Öncesinde bu cihazları geçici olarak yerleştiriyoruz; bunların uzun sürelileri de var. Kısa süreliyi yerleştiriyoruz işlem yapılıyor ve sonra cihazı çıkarıyoruz. Bu amaçla da yapılan uygulamalara assisted uygulamalar deniyor yani destek altında yapılan uygulamalar. Mekanik kalpleri dört temel yerde kullanıyoruz, bunlar çok çeşitli tiplerde cihazlardır.

KALBİ TEKRAR İNŞAA ETME DÜŞÜNCESİ VAR

. Yapay kalbi taktıktan sonra, kalp düzelebilir mi?
Düzelebilir, yapay kalp takılan hastaların yaklaşık yüzde 2 ila 3’ünde belli bir süre sonra kalpta iyileşme görülmüştür; bu da altı haftalık bir sürece denk geliyor. En erken altı haftada başlıyor kalpte iyileşme ama aylara kadar yayılıyor. Bu nedenle dünyada bir kısım hastalarda bu cihazlar çıkarılabiliyor ama hastaların hemen hemen yarısında cihaz çıktıktan sonra hastalık tekrarlayabiliyor.

Şu an dünya şunun peşinde; bu cihazları kalbe takalım ve kalbe iyileştirici bazı ilaçlar verelim, bunların yanı sıra kök hücre tedavisi gibi birtakım damarlanmayı artırıcı tedavilerle kalbi tekrar inşa edelim ve daha sonra bu cihazı çıkardığımızda kalp normal haline gelsin, yeniden hastalıklı bir yapıya dönüşmesin… İleriki dönemlerde bu yönde tedavilerin artacağını düşünüyorum.

. Yapay kalplerin çeşitlerinden bahseder misiniz?
Yapay kalpler iki ana gruptur. Bir tanesi kalp destek cihazları; diğeri de total yapay kalp. Kalp destek cihazlarının tıbbi terminolojideki adı ventrikular assist device, bu kalp destek cihazları da kendi içinde ikiye ayrılıyor. Kısa dönem cihazlar ve uzun dönem cihazlar…

Kısa dönem cihazlar: hastada ani şok var, saatler içinde hasta kaybedilebilir ve hasta ölme noktasındaysa bu cihazları koyarak dolaşımı garanti altına almaya çalışıyoruz. Şokun etkilerinden kurtarıyoruz ve kalbinde iyileşme dönemi sağlamaya çalışıyoruz. Ortalama bir hafta 10 gün bu cihazları kullanabiliriz, yeri geldiğinde bir aya kadar kullanımlar oluyor ama genel ortalama bu düzeydedir.

Uzun vadeli cihazlar: Taktığımızda aylarca hatta yıllarca hastada durabilen, vücudu ve kalbi destekleyen cihazlardır. Bunların vücudun içine konanları olduğu gibi vücudun dışına konanları da var. Tüm bunlara şöyle karar veriyoruz, hastanın kalp yetersizliğinin tipi, hastanın özellikleri…

Hastanın kalp yetersizliği özellikleri, teşhis aşamasında yaptığımız testlerden ortaya çıkan tiplendirme bizi ona göre bir cihaz seçmeye yönlendiriyor.

. Yapay kalp, kalp yetersizliği olan herkese takılabilir mi?
Her hastaya takılamaz. Öncelikle bu cihazları kalp yetersizliğinin son evresinde takıyoruz, bu cihazları takarken bazı hastalarda şoka bağlı olarak ileri derecede organlarda bozulmalar meydana gelebiliyor. Tedavi edilememiş boyutta bir şok varsa ve buna bağlı karaciğerde, böbrekte ve diğer organlarda çok ağır hasarlar meydana gelmişse o durumda bu cihazların kullanım yeri yok çünkü sonucu çok fazla değiştiremiyorlar.

Beyin fonksiyonları bozulmuş kişilere bu cihazları takmak yine imkansız, cihazların takıldığı hastaların ameliyata gireceği düşünülürse akciğer performanslarının diğer organ performanslarının da son evrede olmaması lazım. Bu tip cihazları takacağımız hastalar kan sulandırıcı ilaçlar kullanacaklar bu açıdan kan hastalıklarının olmaması lazım. Vücutlarında o anda aktif enfeksiyonun olmaması lazım. Aktif ülser noktasında yine bu cihazları takmakta zorlanıyoruz.

Bunun dışında kalbin içinde çok büyük pıhtıların oluşması, ileri derecede kapak yetersizlikleri varsa ya da hastaya önceden mekanik suni kapak takılmışsa; kalbin cihaz takıldıktan sonra kanda pıhtı oluşmasını artırdığı için uygun değildir.

HASTAYA KALP NAKLİ YAPILAMIYORSA YAPAY KALP ÖMÜR BOYU KALIR

. Yapay kalp ömür boyu kalabilir mi?
Total yapay kalp ömür boyu kalamaz, birkaç yıl kullanılır. Sonunda kalp nakli yapılması gerekir. Şu an kalıcı kullanım konusunda FDI başvurusu oldu, belki ilerde kalıcı olarak kullanılacak.

Diğer yapay kalpler içinse eğer hastaya kalp nakli yapılamayacak noktada isek hastada ömür boyu bu cihazlar kalabiliyor. Dünyada şu ana kadar yedi yıl bu cihazlarla yaşayan hastalar var.

. Yapay kalp için nasıl bir işlem uyguluyorsunuz?
Eğer yapay kalp takıyorsanız açık kalp ameliyatı şartlarında ameliyat ediyoruz. Genelde destek cihazlarını kalbi durdurmadan takıyoruz. Ameliyat altı yedi saat sürüyor, ameliyat sonrası hastayı birkaç gün yoğun bakımda tutuyoruz ve her şey yolunda giderse bir hafta sonra odasına alıyoruz.

. Yapay kalp takılan hasta günlük yaşantısına ne zaman dönüyor?
Bu insanlar uzun süre kalp yetersizliği içerisindeler, vücutları, böbrekleri, karaciğerleri, mide, bağırsak sistemleri, kas sistemleri, iskelet sistemleri bozulmuş, performansları düşmüş insanlar olduğundan; siz bu kişilerin kalbini düzeltmekle organlarını, kaslarını düzeltmiş olmazsınız. Ameliyatın cerrahi travması bir buçuk iki ayda biter ama kalp yetersizliğindeki vücudun normal bir insan vücuduna dönüşmesi aylar alır.

Bu da kardiyak rehabilitasyonla olur. Bu insanların belli bir egzersiz, beslenme, belli bir ilaç tedavisi protokolüne uyması gerekir hasta bir iki gün içerisinde yürümeye başlar, tuvalet ihtiyacını kendi görür, oda içinde dolaşır, serviste dolaşır birkaç hafta sonra kantine inebilir. Bir hafta sonra da evine gönderiyoruz evinde dolaşır, gezer, alışverişe gider ama çok güçlü ve normal bir hayata gelmesi üç beş aydan önce olmaz.

KONUYLA İLGİLİ DİĞER BAŞLIKLAR 

Kalpte Ritm Bozukluğu

Kalp Yetersizliğinin Tedavisi ve Biventiküler ICD

Kalp Kapak Hastalıkları

El Bileğinden Anjiyo Nedir? Nasıl Uygulanır?

Ne Zaman By-Pass Ne Zaman Stent?

By-Pass Sonrası Yaşam