İnce barsaklar gastrointestinal traktusun uzunluk olarak %70-80’ni ve mukoza yüzeyi olarak %90’nı meydana getirmektedirler. Bu geniş yüzeye rağmen habis ince barsak tümörleri gastrointestinal kanserlerin %1’ini oluştururlar. İnce barsakta kanserin az görülmesi; içeriğin sıvı olması, hızlı pasaj (karsinojenlerin temas süresinin az olması), alkali pH, potansiyel karsinojenleri detoksifiye eden enzimlerin yüksek oranda bulunması, bakteriyel popülasyonun az olması, karsinojenik virüslerin yüksek oranda bulunan IgA tarafından nötralize edilmesi gibi nedenlerdendir.

Kadın ve erkekte görülme oranları eşit olup en sık 50–70 yaşlarında görülmektedir. Kilo kaybı, karın ağnsı, obstrüksiyon, gastrointestinal kanama ve perforasyon ince barsak habis tümörlerinin ortak klinik bulgularını oluştururlar. Duodenumda yerleşen tümörler distal yerleşimli olanlardan çok daha önce tanınabilmektedir. Duodenumda yerleşenler oluşturdukları semptomlar sonrası yapılan gerek radyolojik gerekse endoskopik tetkikle ortaya konabilmektedir. Yine duodenum yerleşimli tümörler sanlıkla ortaya çıkabildiklerinden erken dönemde hekimi araştırmaya itmektedir.

Bu tümörlerin histopatalojik sınıflandırılması yapıldığında %50 adenokarsinom, %39 karsinoid, %11 sarkom ve diğerleri şeklinde olmaktadır. Hemanjioperisitoma, fibrosarkon, plazmasitom, anjiosarkom, liporsarkom, hemanjioendoteliom, lenfanjioendoteliom oldukça ender görülen tümörleridir. Bazı olgularda ince barsak malign tümörleri Crohn hastalığı, villöz adenom, çölyak hastalık ve Gardner sendromu ile birlikte bulunabilmektedir.

Tanı ince barsakların radyolojik tetkiki (enteroklizis) ile konur.

ADENOKARSİNOM

İnce barsaklarda en sık görülen malign tümörlerdir. %40 oranında duodenum ve çoğunlukla da ampulla Vateri etrafında görülürler. Klinik olarak ağrı, bulantı, kusma, ishal, kanama, kilo kaybı, bazen ele gelen kitle mevcuttur. Bazen tıkanması ve perforasyon ileri dönemde oluşabilmektedir. Özellikle ampulla Vateri etrafında yerleşen tümörlerde erken dönemde sarılık görülmektedir. Yine duodenum yerleşimlilerde antiasitlerle geçmeyen peptik ülser ağrısına benzeyen ağrı vardır.

LENFOMA

İnce barsak lenfomaları tüm lenfomaların %4,5’ini meydana getirmektedir. Primer veya sistemik lenfomanın bir komponenti sekonder olarak görülebilir. Primer ve sekonder lenfomayı ayırmak güçtür. Gastrointestinal malign lenfomalar nödüler, diffüz ve Hodgkin hastalığı olmak üzere sınıflandırılabilir. Hastalığın kliniği 10 yaşın altında ve 60 yaş civarında olmak üzere iki pik yapar. Lenfoma en sık ileoçekal bölgede en az duodenumda görülür. %70 olguda tümör 5 cm’den büyüktür. Tümör makroskopik olarak anevrizmal (soliterdir), ülseratif (multipl), polipoid (multipl), ve anüler (nadirdir) tiptedir. Tüm bu tipler malabsorsiyon, intestinal obstrüksiyon, intusssepsiyon veya perforasyona neden olabilmektedir.
Tedavide cerrahi olarak geniş ince barsak eksizyonu ve radyoterapi uygulanmaktadır. Böylece 5 yıllık sağ kalım nodüler tipte %50, diffüz tipte % 25, Hodgkin hastalığında %10’dur.

KARSİNOİD

Karsinoid tümörler barsak duvarındaki Lieberkühn kriptalarındaki Argentaffin hücrelerinden kaynaklanır. Bugünkü görüşe göre tüm karsinoid tümörler habistir. Oldukça yavaş büyüdüklerinden çoğu olguda asemptomatiktirler. Mezenterde fibrozis nedeniyle oluşan kısalma ve barsağın açılanması nedeniyle oluşan, intermitant barsak tıkanmaları görülen en sık belirtidir.
Görülme duodenumdan ileuma doğru gittikçe artmaktadır. Genellikle 2 cm’den küçük submukozal yerleşimli, sert tümörlerdir. İleumda yerleşenler daha fazla malinite göstermektedirler.
Gastrointestinal traktus dışında karsinoid tümörler, bronşlarda ve akciğerde, timusta, larinkste, overlerde, testislerde, uterusta ve retroperitoneumda tespit edilmiştir.

Karsinoid tümör hücreleri seratonin, kinin, histamin ve ACTH salgılamaktadırlar. Bu hücreler APUD (Amin Prekürsör Uptake ve Dekarboksilasyon) denilen sisteme dahildir. Bu sistemden meydana gelen tümörlere Apudoma denilmektedir. Pankreas adacık hücreli tümörleri, tiroidin medüller kanseri, hipofiz adenomuda birer Apudomadır.
İnce barsak karsinoid tümörlerinin %30’u multisentriktir. 2 cm’nin üzerindeki tümörlerin %90’nı özellikle karaciğere metastaz yapmaktadır. %10 olguda karsinoid sendrom meydana gelmektedir.

Karsinoid sendrom, tümörden salgılanan biyokimyasal aktif maddelere bağlı olarak sulu ishal, kramp şeklinde karın ağrısı, gaz, astmatik ataklar ve tipik olarak özellikle yüzde ve göğüs üst bölümünde kızarma (flushing) ile kendisini göstermektedir. Karsinoid sendrom yıllar içersinde özellikle triküspit valvülü tutarak sağ kalp yetersizliğine neden olmaktadır. Tanı için 24 saatlik idrarda artmış seratonin metaboliti olan 5-hidroksiindolasetik asit (5-HİAA) tayini yeterli olmaktadır.

LEİOMYOSARKOM

İnce barsaklarda dördüncü sıklıkta görülen habis tümörleridir. Bu tümörler genellikle ovoid yapıda olup müsküler tabakadan kaynaklanarak barsağın serozal yüzüne doğru büyürler. Klinik olarak tekrarlayan kanamalar, anemi, gerek tümöre gerekse gelişebilecek intussepsiyona bağlı olarak palpabl kitle mevcuttur. Bu tümörler oldukça yavaş büyümektedirler. Tümör direkt invazyon ve kan yoluyla metastaz yapmaktadır.

TEDAVİ

İnce barsak habis tümörlerinde esas tedavi geniş ince barsak rezeksiyonudur. Mezenter lenf nodlarıyla birlikte wedge rezeksiyon şeklinde çıkartılır. Terminal ileumda yerleşen tümörlerde sağ hemikolektomi uygulanır. Duodenum tümörlerinde pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) yapılır. Duodenum üç ve dördüncü bölümlerinde yerleşen tümörlerde pankreas korunarak duodenum rezeksiyonu yapılabilir. Küratif rezeksiyon mümkün değilse klinik bulgulara yönelik palyatif cerrahi işlem uygulanır.

Karsinoid tümör ve mevcut olan hepatik metastazı mümkünse birlikte çıkartılır. Hepatik rezeksiyon mümkün olmayan olgularda hepatik arter ligasyonu ile birlikte o bölgeye infüzyon kemoterapisi uygulanır.

Prof. Dr. Metin Ertem
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı öğretim üyesi
(www.metinertem.com)