Türk Nefroloji Derneği tarafından hazırlanan “Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması”nın (CREDIT) kesin olmayan ilk değerlendirme sonuçlarına göre; Kronik Böbrek Hastalığı, Türkiye’de sık rastlanan önemli bir sağlık sorunu. Türk Nefroloji Derneği Başkanı Prof. Dr. Gültekin Süleymanlar, araştırmanın ön sonuçları ve projenin ayrıntılarıyla ilgili soruları yanıtladı.

. Türk Nefroloji Derneği tarafından hazırlanan “Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması’nın (Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT) amacı nedir, böyle bir proje hazırlanmasına neden gerek duyuldu?
Kronik böbrek hastalığı (KBH), insidans ve prevalansı giderek artan bir toplum sağlığı sorunudur. KBH, “böbrek fonksiyonlarında en az 3 aydır devam eden azalma olması veya böbrekte zedelenme varlığı” ile tanımlanmaktadır. Erken tanı ve tedavi ile bazı kompikasyonların önlenebildiği ya da en azından gelişmesinin geciktirilebilse de, ne yazık ki, özellikle semptomların silik olduğu erken evrelerde tanı konulamamakta ve bu nedenle tedavisi gecikmektedir.

Bu projenin esas amacı Türkiye’de erişkinlerde KBH prevalansının Türkiye genelinde, coğrafi bölgelere, cinsiyete ve yaş gruplarına göre saptanmasıdır. Ayrıca bu populasyonun 3-5 yıl boyunca izlemi ile Türkiye’de erişkinlerde KBH insidansı ve seyri saptanacaktır. Ek olarak Türkiye’de erişkinlerde KBH’na eşlik eden hipertansiyon, diyabet, obezite, metabolik sendrom, hiperlipidemi, hiperürisemi gibi yüksek kardiyovasküler risk nedenlerinin dağılımlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

CREDIT çalışması ile dünya çapında bir halk sağlığı sorunu olan ve insidans, prevalansı artmakta olan KBH’nın Türk toplumunda prevalansı, insidansı ve prognozu belirlenerek hastaya, topluma ve ekonomiye yükü çok daha fazla olan son dönem böbrek yetmezliği gelişmeden riskli hastalara müdahale edilebilecektir. Ayrıca, KBH ile ilişkili diğer hastalık ve komplikasyonlar ve bunların getirdiği yük de azaltılabilecektir. Bu çalışmanın sonucunda toplanacak verilerle risk grupları belirlenebilecek, erken tanı ve tedavi yaklaşımları planlanarak KBH’na erken evrede müdahale edilebilecektir.

Bu çalışma esas olarak Türk Nefroloji Derneğinin bir projesi olup TUBİTAK ve Sağlık Bakanlığı tarafından da desteklenmiştir. Projemizin laboratuar çalışmaları ve tetkikleri Fresenius Madical Care’in uluslarası akreditasyona sahip İzmir’deki Biyokimya laboratuarında gerçekleştirilmiştir.

. Bu proje kapsamında ne gibi çalışmalar yapıldı?
Türkiye’de 18 yaşın üzerindeki populasyonda KBH prevalansının belirlenmesi amacıyla planlanan bu epidemiyolojik çalışmada yaş, cins, yerleşim yeri ve bölgeleri temsil edecek şekilde 10872 kişi üzerinde gerçekleştirilmiştir. Saha çalışması yurt sathında bölgeleri temsilen 23 ilde yaklaşık 2,5 yıl içinde tamamlanmıştır. 

Olgulara yapılan ankette demografik, diyetle ilgili, sosyoekonomik, mevcut hastalıklar, aile öyküsü ve diğer tıbbi bilgiler sorgulanmıştır. Bunun yanında tarama sırasında boy, kilo, kan basıncı ve karın çevresi ölçümleri gerçekleştirilmiştir. Daha sonra alınan kan ve idrar örneklerinde böbrek fonksiyonları, idrarda protein tayini ve metabolik profille ilgili testler biyokimya laboratuarında ölçülmüştür. 

. Bu projenin sonuçlarını açıklar mısınız, KBH’nın toplumumuzdaki boyutu nedir?
Toplanan klinik ve laboratuvar verilerin kesin olmayan ilk değerlendirme sonuçlarına göre Kronik Böbrek Hastalığı’nın ülkemizde sık rastlanan önemli bir sağlık sorunu olduğu söylenebilir. Kısaca özetlemek gerekirse;

Ülkemizdeki genel yetişkin populasyonundaki KBH sıklığı yüzde 17,6 olup her 6 kişiden birisinin bu hastalıktan etkilendiği söylenebilir. Kritik evre olarak kabul edilen 3-5. evrelerdeki (düşük GFH :<60 ml/dk)  hasta oranı ise yüzde 5.4 düzeyinde olup yaklaşık 2,5 milyon kişiyi ilgilendirmektedir. Böbrek hasarının bir göstergesi olan mikroalbüminüri oranı yüzde 11,5, makroalbüminüri oranı ise % 2,3 bulunmuştur. KBH ile ilgili bu oranlar birçok Batı ülkesindeki (Örneğin ABD de yüzde 13 dür) orandan yüksektir. KBH nın kadınlarda daha sık olduğu, yaşlanma ile hastalık riskinin belirgin şekilde arttığı, kırsal bölgede yaşayanlarda riskin daha fazla olduğu ve ayrıca Marmara ve Güneydoğu bölgesinde yaşayan insanlarımızda KBH oranlarının daha yüksek olduğunu tespit ettik. 

Böbrek hastalığı açısından risk oluşturan komorbid durumların sıklığı da araştırmamızda incelenmiştir. Major risk faktörlerinden HT oranı:%37,2, DM oranı: % 12,6, Metabolik sendrom oranı: % 37,6, aktif sigara kullanımı: % 31,9, % 50’ler düzeyinde hiperlipidemi oranları saptanmıştır. Böbrek hastalığına neden olan ve aynı zamanda mevcut böbrek hastalığının ilerlemesini etkileyen söz konusu faktörlerin ülkemizde yüksek oranlarda bulunması, KBH nın Türkiye’ de neden yüksek olduğunu açıklamaktadır. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada (SalTURK) Türk insanının günlük olarak ortalama 18 gram tuz tükettiği bildirilmiştir. Bu yüksek tuz tüketim alışkanlığı tansiyon yüksekliğine ve KBH nın yüksek oranına katkıda bulunuyor olabilir. 
Bu sonuçlar, TND’nin kayıt sistemi verilerine göre sayısı 50.000’i bulmuş diyaliz hasta sayısı ve yıllık %13’ü geçen artış oranları ile birleştirildiğinde KBH’nın ülkemizdeki en önemli halk sağlığı sorunlarından birisi olduğunu ve dolayısıyla kardiyovasküler ölümlere yol açan ciddi bir risk faktörü olduğunu kanıtlar niteliktedir.

. CREDİT çalışması sonuçlarının ülkemizdeki Ulusal Böbrek Yetmezliği Önleme Programı Projesindeki yeri nedir?
CREDIT çalışması ile kronik böbrek hastalığı sorununun bütün boyutları ortaya konulmuştur. Elde edilen sonuçlar KBH’nı önleme programının temelini oluşturacaktır.
 
Bilindiği gibi SDBY’nin tedavisinde kullanılan diyaliz ve transplantasyon gibi replasman tedavilerinde son yıllarda önemli ilerleme ve gelişmeler olmasına karşın sorunun çözümünde yeterli olmadıkları açıktır. Bu tedavilere rağmen morbidite ve mortalite yüksek olarak devam etmektedir. Ayrıca bu tedavilerin oluşturduğu ek tıbbi sorunlar yanı sıra yüksek maliyetli tedaviler olduğu da unutulmamalıdır. RRT ile ilgili bir maliyet çalışmasında hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve böbrek transplantasyonu (BTx) nun (1. yıl) 1 yıllık maliyetinin hasta başına 23-24.000 $ civarında olduğu saptanmıştır. Bu rakamlar toplam olarak yaklaşık 50.000 diyaliz hastası göz önünde bulundurulduğunda günümüzde bile altından kalkılması güç olan bir ekonomik yük ortaya çıkmaktadır. Bütün bu gerekçelere dayanarak daha etkili ve daha ekonomik bir çözüm yöntemine başvurulması kaçınılmazdır. Bu yaklaşımlar böbrek yetmezliğinin önlenmesini çabalarından başka bir şey değildir. Bu bağlamda Ulusal Böbrek yetmezliği önleme programının biran önce oluşturulması ve hayata geçirilmesi gerekmektedir. Doğal olarak böyle bir program bir derneğin gücünü aşan bir büyüklüktedir. Bilimsel erkin temsilcileri olan üniversiteler, eğitim kurumları ve derneklerin yanı sıra idari erki ve finans gücünü oluşturan başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere devlet kurumlarına önemli görevler ve sorumluluklar düşmektedir.  Kısaca konu ile ilgili bilimsel kurumlar, Sağlık Bakanlığı ve finans kurumları arasında sıkı, sağlıklı ve sürekli bir işbirliğinin oluşturulması gerekmektedir.
 
. Ulusal Böbrek Yetmezliği Önleme Programının amacı ve hedefleri nelerdir?
Programın temel amacı KBY’nin morbidite ve mortalitesinin azaltılmasıdır. Bu amaca yönelik program hedefleri şunlardır:

a) Toplumda KBH risk faktörlerinin kontrolü,
b) KBH/KBY hastalarının erken tanısı,
c) KBY’nin SDBY’ne ilerlemesinin önlenmesi ya da geciktirilmesi,
d) Hastaların yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

. Böyle bir önleyici programın aşamaları konusunda neler söyleyebilirsiniz?
Ulusal böbrek yetmezliği önleme projesinin aşağıdaki aşamaları kapsaması gerekir;

• Sağlık kaynaklarının ve sağlık sisteminin gözden geçirilmesi ve analizi
• KBH, KBY ve risk faktörlerinin sıklığı ve dağılımını saptamaya dönük epidemiyolojik çalışmalar (CREDIT gibi)
• Pratisyen hekim, aile hekimi, nefrolog ve diğer uzman hekimlerin sürekli eğitimi
• Birinci basamakta böbrek hastalığına yaklaşımın yeniden yapılandırılması
• Önleyici eylemlerin uygulanmasının giderek yaygınlaşması
o Sağlıklı yaşam ve yaşam biçimi değişiklikleri konusunda eğitim
o Risk altındaki kişilerin belirlenmesi ve taranması (Erken tanı)
o KBY hastalarının kaydının tutulması, risk değerlendirmesi, tedavi ve izlemi
o Hastaların yaşam kalitesinin artırılması
o KBY sürveyans sisteminin idamesi

. Proje böbrek nakli konusunda yararlar sağlayacak mı?
Önleme programı esas olarak primer, sekonder ve tersiyer önleme basamaklarından oluşmaktadır. Primer önleme böbrek hastalığı ve yetmezliğini önlemeyi, sekonder önleme her şeye rağmen oluşmuş olan böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmayı, tersiyer önleme ise komplikasyonların oluşumunu önlemeyi ve tedavisini içermektedir. Son döneme ulaşmış KBY olan hastaların en uygun RRT ne yönlendirilmesi de çok önemli bir konudur. Bilindiği üzere böbrek transplantasyonu yaşamı uzatan ve yaşam kalitesini arttıran en cost-efektif bir RRT seçeneğidir.  Bu tedavi yönteminin ülkemizde sayısal olarak yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. 2008 yılında 419 u kadavradan olamak üzere 1700 böbrek nakli yapılmıştır. Böbrek transplantasyonu sayısının ve kadavra organ temininin arttırılması ve graft kaybını en aza indirecek stratejilerin geliştirilmesi ve hayata geçirilmesi Önleme programının en önemli hedefleri arasındadır. Bunu sağlamak içi toplumun bilinçlendirilmesi ve hekimlerin bilgilendirilmesi ve motive edilmesi öngörülmektedir. Böylece böbrek nakli yapılan SDBY hasta oranı artırılabilecektir.    

. Toplumumuzdaki bireylere KBH’nın erken tanısı, önlenmesi ve tedavisi konusunda vereceğiniz son mesajlar nelerdir?
Kronik böbrek hastalığının çözümünde rasyonel yaklaşım; mümkünse önlenmesi, önlenemiyor ise erken tanısı ve etkin biçimde tedavi edilmesidir. Tarama programlarının idrarda mikroalbuminüri / proteinüri ve serum kreatinin düzeyinin ölçümüne dayandırılması yeterlidir. Toplumda özellikle aşağıdaki yüksek riskli hasta gruplarının erken böbrek hastalığı açısından taranması esasdır;

• Diabetes mellitus
• Hipertansiyon
• Obesite
• Metabolik sendrom
• >50 yaş
• Sigara içimi
• Ailede hipertansiyon, diabet ve böbrek hastalığı öyküsü
• Bilinen böbrek hastalığı varlığı

Bu noktada kan basıncı yüksekliği ve kan şekeri yüksekliği ile birlikte obezitenin  önlenmesi, erkenden saptanması ve agresif tedavilerinin sağlanması konusundaki toplumsal çabaların artırılması, bu çabalara tüm hekimlerin bireysel desteklerinin sağlanması gerektiği açıktır
Bu gerçekler ışığında böbrek hastalığı ile ilgili çözümlerin yalnızca hastalığın son döneminde uygulanan diyaliz ve böbrek nakli tedavilerine dayalı olması doğru değildir. Bu nedenle diyaliz ve böbrek nakline dayalı bir yaklaşım yerine hastalığın tedavisinden çok önlenmesine dayalı, uzun soluklu ve ulusal ölçekte uygulanacak bir hastalık yönetimi modeli “Ulusal Böbrek Yetmezliği Önleme Programı” nın hayat geçirilmesinde daha fazla zaman kaybedilmemelidir.