Türk Tabipleri Birliği (TTB) 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanunun, Resmi Gazete’de yayımlanmasının 50’nci yıldönümü nedeniyle bir basın toplantısı düzenledi.
Düzenlenen basın toplantısında açıklanan “Sağlık Hizmetlerinde Piyasalaştırma Değil, Kamucu, Eşitlikçi Sosyalleştirme” başlıklı raporda 50 yıllık dönemdeki çalışmalara ilişkin verilere yer verildi.

Açıklamada, 50 yıl önce 12 Ocak 1961 tarihinde çıkarılan yasayla sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin Türkiye için bir dönüm noktası olduğu vurgulandı.

Yıllar içindeki gelişmeler anlatılarak, son dönemde sosyalleştirme kavramının “piyasalaştırma” niteliği taşıdığı öne sürülen açıklamada, sağlık hizmetleri, sağlık eğitimi ve kurumlar açısından izlenen politikalar eleştirildi.

TTB’NİN SAĞLIK HİZMETLERİNDE PİYASALAŞTIRMA İDDİASI

TTB’nin “Sağlık Hizmetlerinde Piyasalaştırma Değil Kamucu, Eşitlikçi Sosyalleştirme” başlıklı basın açıklaması şöyle:

“Bugün takvimler 12 Ocak 2011 tarihini gösteriyor. Sağlık hizmetleri açısından önemli bir tarih bu. Bundan tam 50 yıl önce, ülkemizin sağlık örgütlenmesi açısından önemli bir aşama olan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, dönemin Milli Birlik Komitesi’nce kabul edilişinden bir hafta sonra 12 Ocak 1961 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanmıştı. “SOSYALLEŞTİRMENİN ELLİNCİ YILI KUTLU OLSUN”.
Başta Yasa’nın şekillendiricisi olan Prof. Dr. Nusret Fişek olmak üzere katkı verenleri, emeği geçenleri saygıyla anıyoruz. Şimdilerde piyasacı bir sağlık sistemine doğru ilerlediğimiz bugünlerde sosyalleştirmeyi, tekrar hatırlama zamanı.

Türkiye’de sağlık sistemi tartışmaları uzun bir geçmişe dayanmaktadır. Bu tartışmalar ülkemizin geçirdiği dönemlere göre şekillenmiş, ülkenin ekonomik ve sosyal politikaları sağlık sistemi tartışmalarının da zeminini oluşturmuştur. Bu zemin ve sağlık hizmetinin işlev ve kapsamını belirleyen ekonomi politik etkenler çerçevesinde sağlık sistemimiz farklı işlevler üstlenmiştir.

Ülkemizdeki sağlık sistemi tartışmalarında ortaklaşılan noktalardan biri, 1961 yılı sonrası sosyalizasyon modeli olarak da adlandırılan sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin  Türkiye için bir dönüm noktası olduğudur. Basamaklandırılmış sağlık sistemi, bölge ve nüfus tabanlı hizmet, koruyucu, iyileştirici, esenlendirici sağlık hizmetlerinin birlikte verildiği tümelci yaklaşımla sunulan hizmet, geniş sağlık ekibi ile verilen hizmet, basamaklar arası geri bildirimi de içeren sevk sistemi,  ücretsiz hizmet gibi ilkeleriyle çağdaş sağlık hizmeti anlayışının iyi bir örneği olarak nitelendirilebilecek bu model ülkemizin içselleştirdiği ve benimsediği bir yapı kurmuş ve ülkeyi “sağlık ocaklarıyla” donatmıştır.

Modelin ülke geneline yaygınlaştırılması süreci; modele gereğince sahip çıkılmaması, sağlık örgütlenme ve uygulamalarına yapılan politik müdahaleler, altyapı yetersizliği, fiziksel olanaksızlıklar, finansal destek yokluğu, kötü yönetim vb bir çok faktör nedeniyle aksamıştır. 1983 yılında o zamana kadar nüfusun ancak %53’nün yaşadığı bölgelerde tamamlanabilmişken, geriye kalan bölgelerde hiçbir altyapısal hazırlık gerçekleştirilmeden sosyalleştirme uygulanmaya başlanmıştır. Dolayısıyla, Türkiye’nin neoliberal rüzgarlara kapılmaya başladığı yıllara birinci basamak sağlık hizmetleri eksik-gedik, ağır-aksak girmiştir. Donanım, altyapı ve yönetim başlangıçta öngörülen düzeyde olmamış olsa da kuşaklar sağlık ocaklarıyla büyümüştür. Modelin istendiğinde uygulanabileceği ve toplumun sağlığını önemli düzeyde iyileştirebileceği farklı bölgelerde hizmet sunan Eğitim Araştırma

Bölgeleri’nde de gösterilmiştir. Bugün Sağlıkta Dönüşüm Programı ile veda etmekte olduğumuz sağlık ocaklarında sağlık hizmeti veren bütün sağlık emekçilerine bu ülkeye verdikleri emekler için ne denli teşekkür etsek azdır.
Ülkemizde kapitalizmin ihtiyaçları doğrultusunda şekillenen sağlık alanında neoliberal düzenlemeler 24 Ocak 1980 sonrası başlamıştır. On iki Eylül 1980 darbesiyle perçinlenen kapitalizmin yeni düzenlemeleri, bu darbe ortamının etkisi ve bu düzenlemelere uygun hükümetlerin işbaşına gelmesiyle hızla uygulanmaya başlamıştır. Sağlık alanı da neoliberal politikalardan kendi payına düşeni almıştır. Bin dokuz yüz seksen sonrası yapılan ilk düzenlemelerden biri sağlık yatırımlarının teşvik kapsamına alınması, özel sağlık kuruluşlarına yönelik teşvik tedbirlerinin getirilmesi olmuştur. Teşviklerin de etkisiyle 1990’lı yıllarda özel sağlık sektörünün özellikle tedavi edici hizmetlerde ağırlığı giderek hissedilir hale gelmeye başlamıştır.

Doksanlı yıllarda yoğunlaşan bir başka gelişme kamu sağlık kurumlarının yatırım, yenileme ve koruyucu hizmetlere ayrılan bütçeler açısından zora sokulmasıdır. Öyle ki bu dönemde sağlık ocakları binalarının telefon, elektrik, su, ambulans benzin faturaları devlet tarafından ödenmez olmuş, ocaklar kendi kurdukları dernekler ya da vakıf makbuzları ile “bağış” toplayarak kamu sağlık hizmetlerini sürdürmeye zorlanmışlardır. Sağlık ocakları özellikle kentlerde altyapı sıkıntılarıyla baş başa bırakılarak çoğaltılmıştır.

Bu durum bugün uygulamaya konulan aile hekimliği sistemini de etkileyen bir biçimde sürmektedir.  Aralık 2010 itibarı ile aile hekimliği sistemi ülke geneline yaygınlaştırılmıştır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 81 ilde toplam 986 TSM, 6330 ASM’de 20183 aile hekimi pozisyonu bulunmaktadır. Ülkemizin birinci basmak sağlık hizmetlerinin sorunlarına “devrim” niteliğinde bir çözüm olarak getirilen ve 2005 yılından itibaren pilot uygulamalarla başlayan ve 2010 yılında ülke geneline yaygınlaştırılan “aile hekimliği sistemi” sorunlar yumağı ile başlamıştır. Bu sorunlar illere/bölgelere göre değişmekle birlikte “şimdilik” personel ve altyapı başlıklarında ortaklaşmaktadır. Örnek olarak İstanbul verilebilir. Bazı bölgelerde yeterli hekim bulunmadığı için aile sağlığı merkezleri doldurulamamıştır. İstanbul Tabip Odası verilerine göre İstanbul’da İl Sağlık Müdürlüğü tarafından belirlenen 3645 Aile Sağlığı Birimi’nin 345’i (%9.5) uygulamanın başlangıcında doldurulamamıştır. İstanbul’da yirmi beş yılı aşan sağlık ocağı uygulaması süresince önemli bir kısmı kiralama, yerel yönetim katkısı ve vatandaş bağışı yolu ile ancak 560 sağlık ocağı açılabilmişken aile hekimliği sistemine geçiş için 940 Aile Sağlığı Merkezi belirlenmiştir.

    BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ ARTIK KAMU BİNALARINDA SUNULMUYOR: Yıllar içerisinde ihtiyaç duyulan sağlık ocaklarını nicelik ve nitelik açısından tamamlamayan Hükümetlerin bu anlayışını sürdüren mevcut Hükümet, bu ihtiyacı şimdi Aile Hekimi olmayı seçen hekimlerin kendi kiralayacakları binalar üzerinden gidermeye çalışmaktadır.

    BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURUMLARI SAĞLIK BAKANLIĞI’NIN SINIFLAMASINA BİLE GİREMİYOR: Varolan altyapı sorunları çözülmüş değildir. Aile hekimliği ile ilgili yapılan son düzenlemeler ile aile hekimlerine verilecek bütçede “Aile Sağlığı Merkezi Giderleri”, aile hekimliği merkezlerinin bulunduğu ilin satın alma paritesine ve ağırlıklı olarak fiziksel özelliklerine bağlı olarak 4 gruba(A,B,C,D) ayrılmalarıyla “grubuna göre” verilmektedir. İllerde yapılan değerlendirmelerde edinilen bilgiler kamu binalarının ya düşük gruplara girdiği ya da çoğunlukla herhangi bir gruba sokulamadığı yönündedir.  Yaşanacak sorunları Bakanlık da öngörerek 30 Aralık 2010 tarihli yeni yönetmelikte bazı düzenlemeler getirmiştir. Ancak kaygılar giderilememiş görünmektedir. Üstelik Sağlık Bakanlığı bu yönetmelik ile donanım ve fiziksel özelliklerine gruplama işini yetki vereceği özel sektör kuruluşlarına yaptırmayı öngörmektedir.

    BİRİNCİ BASAMAK HEKİMLERİ İŞLETMECİ OLUYOR: Değişim hekime bir tür “işletmecilik” fonksiyonu yüklemektedir.  Hekime verilen bir bütçe ile hizmeti kendi kendine finanse etmesi öngörülmektedir. Sağlık hizmeti gelir/gider dengesi ile yürütülecek bir hizmet değil, özellikli bir hizmettir. Devlet hekimleri gelir/gider sarmalıyla karşı karşıya bırakarak aradan çekilmektedir. Hekime kendi kişisel geliri için bu gelir/gider dengesi adres gösterilmektedir. Hekimler koruma, tanı, tedavi, rehabilitasyon vb. tıbbi hizmetlerin yanında muhasebe, defter tutma, fatura toplama, katsayılar ve çarpanlarla gelir hesaplama gibi “işletme” ile ilgili işleri öğrenmek durumunda kalmaktadırlar. Tıp fakültesi müfredatında “işletme dersleri”nin yer almaya başlaması yakındır.

    SAĞLIK OCAĞI MODELİ PARÇALANIYOR: Bu parçalanma hem sağlık ocağında sunulan hizmetin hem de ekibin parçalanmasıdır. Eskiden bütüncül olarak sağlık ocağında verilen hizmetler ikiye bölünerek iki ayrı merkezde yürütülmektedir: Aile sağlığı Merkezleri(ASM) ve Toplum Sağlığı Merkezleri(TSM). Bu iki merkezin yapıları, personel statüleri vb birbirinden farklıdır. Sağlık ocağı modelinde sağlanmaya çalışılan hizmet entegrasyonunu bozan yeni sistem “entegre sağlık hizmeti” adı altında bir “entegrasyon” getirmektedir. Yapılan yeni düzenlemede “entegre sağlık hizmeti”, “Bakanlıkça belirlenecek yerlerde, bünyesinde koruyucu sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, muayene, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri, doğum, ana çocuk sağlığı hizmetleri, ayakta ve yatarak tıbbî ve cerrahî müdahale ile çevre sağlığı, adlî tabiplik ve ağız diş sağlığı hizmetleri gibi hizmetlerin de verildiği, birinci basamak sağlık hizmetlerini yoğunlukla yürütmek üzere tasarlanmış sağlık hizmeti” olarak tanımlanmaktadır. Tanımda yer alan hizmetler düşünüldüğünde, sağlık ocağı-hastane karışımı bir sağlık kurumu olacak böyle bir yapıya ve böyle bir entegrasyona ihtiyaç var ise o zaman  “neden sağlık ocakları kaldırıldı” sorusu akla gelmektedir. Ayrıca akla gelen ikinci bir soru da, “sağlık ocakları yeterince işlevsel çalıştırılamıyor ve entegrasyon zaten eksik kalıyorken ne değişti de bu yeni yapıyla entegrasyon sağlanacak” sorusu olmaktadır.

    KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ PARÇALANIYOR: Aile hekimliği sistemi ile koruyucu hekimlik hizmetindeki varolan sorunlar yoğunlaşacaktır. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin toplumsal ve bireye yönelik olarak ayrılması ve entegrasyonunun güçleştirilmesi aksamaları yoğunlaştıracaktır. Yeni yönetmeliği göre acil tıp teknisyenleri, bireye yönelik koruyucu hizmetleri hekimle birlikte yürütecek aile sağlığı elemanı olarak tanımda yer almaktadır. Bu değişiklik bile aile sağlığı merkezlerinde bireye yönelik koruyucu hizmetlerin ne kadar öncelendiğini (!) göstermektedir. .  Aile hekimliği Pilot Kanun’unda ve 25 mayıs 2010 tarihli Uygulama Yönetmeliği’nde olmayan “acil tıp teknisyeni” 30 Aralık 2010 tarihli yeni yönetmelik ile adeta “araya sıkıştırılmıştır”.  Ayrıca “aile sağlığı elemanlığı” kavramı ile hemşirelik, ebelik, sağlık memurluğu gibi sağlık meslek gruplarının mesleksel özellikleri yok sayılmaktadır.

    BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ YALNIZCA İYİLEŞTİRİCİ HİZMETLERE YOĞUNLAŞIYOR: Birinci basamakta hekim başına düşen hasta sayısı ve hekim başına düşen nüfus artmaktadır. Hekim başına düşen hasta sayısı 2002’de yaklaşık 20 iken 2009’da yaklaşık 50 olmuştur. Dolayısıyla birinci basamak hekimi iyileştirici hizmetler dışında bir iş yapamaz hale getirilmiştir. Buna karşılık, hekim başına nüfus 2002’de 3911 iken, 2009’da 4166’ya çıkmış,  koruyucu sağlık hizmetleri gereksinimi olan nüfus artmıştır. Aile hekimliği sistemi bu haliyle sağlık hizmetlerinin maliyetini arttırma ve tedavi edici hekimliğe yoğunlaşma potansiyeline sahiptir.

    SEVK SİSTEMİ BİR TÜRLÜ BAŞLATILAMIYOR: Aile hekimliği sistemlerinin en önemli unsuru olan sevk sisteminin üç buçuk yıldır uygulanmıyor oluşu akıl alır bir durum değildir.

    HASTANE ACİL SERVİSLERİ DE HEKİM VE HEMŞİRE SIKINTISI YAŞIYOR: Personel sıkıntısı sadece birinci basamakta değil, aile hekimliğine geçişler nedeniyle, hastanelerde ve özellikle acil servislerde de yaşanmaktadır. Oluşan personel ve özellikle pratisyen hekim boşluğu, acil servislerde çalışan hekimleri ve hastanelerdeki uzman ya da pratisyen bütün hekimleri yoğun bir çalışma temposuyla karşı karşıya bırakmıştır. Öyle ki, uzman hekimlere acil servis nöbetleri tutturulmaya çalışılmaktadır.  

    MEMNUNİYET NEYİN MEMNUNİYETİ: Sağlık Bakanlığı aile hekimliği sisteminin yaygınlaştırılması sürecinde üç ana yaklaşımla değerlendirmeler yapıldığını belirtmektedir: Memnuniyet,  temel sağlık göstergeleri, finansal açıdan sürdürülebilirlik.

o    Sağlık Bakanlığı’nın memnuniyet verisi olarak sunduğu rakamların kaynağı memnuniyeti “hekimi ve muayenehanesini” değerlendirmek için uygun olan bir ölçekten elde edilmektedir. Dolayısıyla bu haliyle memnuniyet birinci basamağın topluma değil, kendisine ulaşan hastaya hizmet eden kurum olarak değerlendirildiğinin, başvuran kişilerle sınırlı kalan bir göstergesi olarak izlenmektedir.

o    Sağlık göstergeleri açısından kullanılan veriler belirli kısıtlılıklar taşımaktadır. Sağlık istatistiklerinin içeriğinin ve sunum biçiminin değişimi karşılaştırmaları zorlaştırmaktadır. Sağlık Bakanlığı rakamları zaman zaman başka verilerle uyuşmayan bir manzara sergilemektedir. Örneğin Bakanlığın 2008 İstatistik yıllığında kızamık aşılama verisi 2006,2007 ve 2008 yılları için sırasıyla yüzde 98, yüzde 96 ve yüzde 97 olarak belirtiliyor iken 2008 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nda (TNSA) 15-26 çocukların kızamık aşılama oranı yüzde 89.3 olarak verilmektedir.

o    Sağlık Bakanlığı, “aile hekimliği sisteminin finansal sürdürülebilirliğin olduğu görüldüğünden tüm ülkeye yaygınlaştırılmasına karar verilmiştir” demektedir. Bu karar hangi kriterlere göre verilmiştir? Aile hekimliği sisteminin ülke geneline yaygınlaştırılması için ne kadar dış kredi alınmıştır? Bugüne kadar sistemin maliyeti ne kadardır? Sağlık çalışanları arasında yaratılan ücret farklılıklarının giderilmesi düşünülmekte midir?

    SAĞLIK BAKANLIĞI HİZMET SUNUMUNDAN ÇEKİLİYOR: Göz önünde tutulması gereken bir diğer nokta, “yerelleşme” ekseninde yaşanacak değişimlerdir. Sağlık Bakanlığı’nın sıkça dile getirdiği “rol değişimi”, Bakanlığın hizmet sunumundan çekilmesi, taşra teşkilatını yerel birimlere devretmesidir.

    BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ TAŞERONLAŞTIRILIYOR: “İki binli yılların sağlık sistemi” olan aile hekimliği ilkeler açısından bakıldığında “sosyalleştirme” anlayışının gerisinde kalmaktadır. Açık olarak belirtmek gerekirse aile hekimliği sistemi bu haliyle kamunun -devletin/Sağlık Bakanlığı’nın- sağlık hizmetlerinden çekilmekte oluşunun birinci basamaktaki görünümüdür. Sağlık Bakanlığı-hekimler ilişkisi “hastane-taşeron şirket”, “asıl işveren-müteahhit”, “ev sahibi-kiracı”  türünden ilişkilere dönmekte, farklılaşmaktadır.

    AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİ: Sağlık gereksinimlerine göre değil, piyasaya, rekabete, müşteri memnuniyeti ilkesi ile talebi sürekli kışkırtan ve tüketmeye dayalı yeni bir sağlık algısına dayalı, birinci basamakla ilgili tüm hizmetlerde piyasalaşma dinamiklerinin önünü açan, sağlık düzeyini, hizmetin geliştirilmesini, niteliğinin zenginleştirilmesini piyasa kuralları ile çözmek isteyen, bu amaçla sağlıkçılara gelire dayalı pozitif ve negatif performans dayatan, istenen düzeyin elde edilememesi halinde sözleşme feshi ile personelin tehdit edilmesini de yönetimde ikinci bir yol olarak kullanan, ekip çalışanlarının sayı ve nitelikle azaltılıp, çalışma sürelerinin ve iş yoğunluğunun artırıldığı bir sistem olma özelliğindedir.

    EŞİTSİZLİKLER DERİNLEŞİYOR: Türkiye’nin önemli sorunlarının başında eşitsizlikler gelmektedir. Hayatın hemen her alanında yaşanan bu eşitsizlikler, sağlığın bileşenleri olan sosyal ve toplumsal faktörlere etki ederek ve sağlık hizmetleri boyutu ile hizmetlerden yararlanma anlamında da olumsuzluklara neden olmaktadır. Eşitsizlikler kır/kent, Doğu/Batı, sosyoekonomik gelişmişlik düzeyine göre iller ve ilçeler hatta kentin farklı mahalleleri arasında, toplumsal sınıflar arasında yaşanmaktadır. Bu anlamda toplumsal eşitsizlikler birinci basamak sağlık hizmetlerine de derin olarak yansımaktadır. Hal böyleyken piyasacı bir yönelim eşitsizlikleri derinleştirecektir. 

    SONUÇ OLARAK; Türkiye’nin ihtiyacı olan sağlık sistemi “piyasalaşma yönelimli” değil, “eşitlikçi ve kamucu sosyalleştirme” ilkelerini esas alan çağdaş sağlık sistemidir.  Bu eşitlikçi ve kamucu sistemin oluşturulması elbette ki eşitlikçi ve kamucu bir toplumsal yapı için çabalamayı gerektirir.”