Günümüzde sağlık bakım hizmetlerinde en heyecan veren alanlardan biri hasta bakım kalitesinin değerlendirilmesi. Akreditasyona olan bu ilginin arkasında çeşitli faktörler yer alıyor (1): Dünyanın bir çok yerinde sağlık çalışanlarının gelişme yolundaki istekleri; toplum sağlığını iyileştirme isteği; bir çok ülkede sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi yolundaki eğilim; sağlık hizmetlerinin maliyetinin giderek artmasına karşın çıktılar hakkında çekinceler bulunması; internet sayesinde ulaşılması kolaylaşan hizmet kalitesine ilişkin bilgiler; ve çok uluslu şirketlerin çeşitli ülkelerde bulunan çalışanlarına güvenli ve etkili sağlık hizmeti sunulması için gösterdikleri hassasiyet.

Ülkemizde bu konuda yapılan tartışmalara katkıda bulunmak amacıyla kaleme alınan bu makalede dr. Hasan Kuş, akreditasyonun sağlık sektöründeki yeri ve işlevini analiz ederek, İngiltere’deki akreditasyon sistemi inceledi, son olarak da ISO standartları ve akreditasyon arasındaki farkları irdeledi. Hastane Yönetimi Uzmanı Dr. Hasan Kuş’un konuya ilişkin makalesi aşağıdadır.

Akreditasyon nedir?
Akreditasyon bir organizasyonun (örneğin bir hastanenin), programın veya grubun standartlar veya kriterler ile uyumunun yetkili bir kuruluş tarafından incelenmesi ve onaylanmasını içeren resmi bir işlemdir (2).
Yaygın kanının aksine eleman sayısını, binaları veya finansal sistemi tanımlayan akreditasyon standartları bulunmamaktadır. Sağlık hizmetindeki standartların kaynaklarına bir göz atarsak, bunlar şu şekilde sıralanabilir (3):
• Yasal düzenlemeler: Çevresel, iş sağlığı, iş yasaları
• Halk sağlığı politikası
• Ulusal düzeyde hazırlanmış raporlar, değerlendirmeler: Sigorta organizasyonları
• Değişik kaynaklardan elde edilen standartlar: Hastanelerin bireysel olarak geliştirdiği standartlar, veya uluslararası kaynaklı olanlar (JCAHO gibi)
• Yapılan araştırmalar
• Halkın beklentisi
• Tıp çalışanlarının konsensusu
• Mevcut tıp pratiği
Standartların formülasyonunda Maxwell’in (4) ortaya koyduğu altı boyut (etkinlik, kabul edilebilirlik, verimlilik, erişilebilirlik, eşitlik ve uygunluk) sağlık sektörü için son derece mantıklı bulunmakla birlikte pratikteki yorumlama güçlükleri nedeniyle yaygın olarak Donabedian’ın metodolojisi (altyapı, süreçler ve çıktılar) kullanılmaktadır. Standartlar geliştirilirken uyulması gereken önemli noktalar şunlardır (Mr. Terry Oldham, kişisel görüşme, Senior Manager in Barnsley District General Hospital, UK):
• Kullanmaya kesin olarak karar vermeden standart geliştirmeyin.
• Herhangi bir yerden kopya ederek standart geliştirmeyin.
• Çalışanları kendilerinin kullanacağı standartların oluşturulması sürecine dahil edin.
Akreditasyon şemalarında standartların genel olarak: Politikalar ve değerler; organizasyon, yönetim; servisin faaliyetleri; verilen hizmet ve servisler, çevre; iletişim, bilgi; operasyonel politikalar; çalışanların yetenekleri, eğitim; kalite yönetimi gibi belli başlıklar altında gruplandırılarak değerlendirildiği görülmektedir.

Tarihçe
Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu 1951’de ABD’de American College of Surgeons, American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association ve Canadian Medical Association’ın katılımıyla “Joint Commission on Accreditation of Hospitals” olarak kurulmuştur (5). Bu müessesenin faaliyetleri 1913’te kurulan American College of Surgeons tarafından 1917 yılında başlatılan hastane standardizasyon programının devamı olarak kabul edilmektedir. 1987 yılında hastaneler dışındaki sağlık kuruluşları için de akreditasyon programları geliştirilince komisyonun ismi “Joint Comission on Acccreditation of Healthcare Organizations” (JCAHO) olarak değiştirildi. 1959 yılında Canadian Medical Association JCAHO’dan çekildi ve Kanada’da ulusal akreditasyon organizasyonu oluşturuldu. Ulusal akreditasyon kuruluşları Avusturalya’da 1973 ve Yeni Zelanda’da 1987’de kuruldu. İngiltere’de 1988 yılında Güneybatı Bölgesel Sağlık Otoritesi tarafından küçük devlet hastanelerini denetlemek üzere Bristol Üniversitesi’nde hastane akreditasyon programı başlatıldı. 1989 yılında da King’s Fund Organizational Audit genel hastaneleri değerlendirmek için kuruldu. Dünyadaki en büyük akreditör 1994 yılı içinde 4264 organizasyonu denetleyen JCAHO’dur (2).

Akreditasyon sistemlerinin karakteristik özellikleri
Akreditasyon ile lisans verme işlevi arasındaki farkın vurgulanması, ve akreditasyon tartışmasının ivme kazandığı ülkemizde yol gösterici olması açısından akreditasyon sistemlerinin karakteristik özelliklerinin incelenmesi faydalı olacaktır. Bu özellikler şöyle sıralanabilir:
Devletten, hizmeti sunanlardan (örneğin hastaneler) ve hizmeti satın alanlardan (örneğin sigorta kuruluşları) bağımsızdırlar.
Katılım isteğe bağlıdır. Bununla birlikte pratikte özendirici uygulamalar yoluyla doğrudan veya dolaylı olarak sağlık organizasyonları yönlendirilebilmektedir. “Politika sağlık hizmet akreditasyonundan ayrılamaz” (3).
Akreditasyon yapan ekip genellikle bir doktor, bir hemşire ve bir yöneticiden oluşmaktadır. Ekip üyeleri gönüllü veya yarı zamanlı olarak çalışmaktadır. İstisna olarak JCAHO tam zamanlı elemanlar istihdam etmektedir (6).
Koşullu akreditasyon 1 yıl ve tam akreditasyon 3 yıl sürelidir. Ayrıca Kanada’da yeniden ziyaret şartı ile 2 yıllık ve Avusturalya’da mükemmel hastaneler için 5 yıllık tam akreditasyon mevcuttur.
Akreditasyon programları genellikle hastaneler ile başlamakta, daha sonra diğer sağlık servisleri (poliklinikler, aile hekimleri ve bakım evleri gibi) için de programlar geliştirilmektedir.

Sağlık kuruluşları akreditasyon durumlarını yayınlayarak duyurmak zorundadırlar (7).
Akreditasyon kuruluşlarını genellikle sağlık kuruluşları ve tıp çalışanları oluşturur. Bunların yanında Amerika Birleşik Devletleri’nde JCAHO’nun halk arasından seçilmiş üyeleri, Avusturalya ve Yeni Zelanda’daki komisyonlarda da sağlık bakanlığından üyeler mevcuttur (2).
Bu kuruluşların ana gelir kaynağı akreditasyon servisi için alınan ücretlerdir. Ayrıca eğitim, yayınlar ve danışmanlık aktivitelerinden de gelir elde ederler. Akreditasyon kuruluşları standartlarını yayınlar ve belli aralıklarla bu standartları güncelleştirir (3).

Yeni eğilimler
Hastane akreditasyonu altyapı (structure), süreçler (processes) ve çıktılar (outcomes) olarak formüle edilmekle birlikte, iyi çıktıların iyi altyapı ve süreçlerin sonucunda kendiliğinden ortaya çıkacağı savıyla bugüne kadar çıktılardan çok altyapı ve süreçler üzerine konsantre olunmuştur. Ancak bu tez giderek zayıflamaktadır. Son zamanlarda ABD, Avustrulya ve Kanada’da ilgi ölçülmesi oldukça karmaşık olmakla birlikte çıktılar üzerinde yoğunlaşmaktadır (8). Bu da çıktı merkezli akreditasyon standardlarına geçişin kaçınılmaz olduğunun bir göstergesi olarak kabul edilebilir.
Akreditasyon şemaları geleneksel başarılı-başarısız şeklindeki değerlendirmeden hiyerarşik bir puanlandırma sistemine doğru kaymaktadır. Böylece belli bir mesafe kaydetmiş olan organizasyonların başarısız olarak etiketlendirilerek motivasyonlarını kaybetme tehlikesinin bertaraf edilmesi amaçlanmaktadır.

İngiltere’de akreditasyon
Halen İngiltere’de kullanılmakta olan 16 akreditasyon yaklaşımı bulunmaktadır (9):
• British Standard ISO 9000
• Charter Mark
• Health Advisory Service (yaşlı psikiyatrik hastalar için)
• Health and Safety Inspectorate
• Investors in People
• King’s Fund Organizational Audit
• National Autistic Society Accreditation Scheme
• National Development Team (zihinsel özürlüler için)
• National Pathology Laboratory Accreditation Scheme
• Medical Royal Colleges gibi profesyonel eğitim kurumları
• Positive About Disabled People Accreditation Scheme
• Registration of Nursing Homes
• South Thames Health Services Accreditation Scheme
• South West HAP
• Sunderland Integrative Audit
• Trent Small-Hospital Accreditation Scheme

Bu ülkedeki sağlık akreditasyon sistemi için örnek olarak incelemek üzere yazar tarafından ziyaret edilen Barnsley District General Hospital (BDGH) Yorkshire bölgesinde bulunan 550 yataklı bir genel hastanedir. BDGH’ın akreditasyon durumu şu şekildedir:
Mutfak ve merkezi sterilizasyon üniteleri ISO 9002 sertifikasını almış durumdadır.
Ayaktan cerrahi ve endoskopi ünitesi Charter Mark tarafından parsiyel olarak akredite edilmiş. Ünite bu yıl aynı kuruluşa tam akreditasyon için başvurmuş.

Kanser ünitesi bölgesel kanser merkezleri akreditasyon kuruluşu tarafından parsiyel olarak akredite edilmiş. Ünitenin yöneticisinin ifadesine göre bölgedeki kanser merkezlerinden hiç biri tam akreditasyon elde edememiş.
Hastane, organizasyonların performanslarını çalışanlarına karşı politikaları ve yaptığı yatırımlar ile değerlendiren Investors in People tarafından geçen yıl akredite edilmiş.

BDGH’da gözlenen bu tablo İngiltere’de birçok hastanenin akreditasyon durumunu da bir ölçüde yansıtmaktadır. Sağlıkta kalite ve verimiliğe olan hassasiyetleri çok iyi bilinen İngilizler bu sistem içerisindeki problemler üzerinde tartışmaktadırlar. İngiltere’deki sağlık akreditasyonu hakkındaki çekinceler şu şekilde sıralanmaktadır (9):
• Akreditasyon şemalarının kapsamı düzensizdir.
• Standartlar üzerinde konsensus oluşmamıştır.
• İyi sağlık hizmeti üzerinde konsensus oluşmamıştır.
• Akreditasyon şemaları arasında tutarsızlıklar bulunmaktadır.
• Akreditasyon kurumları farklı yöntemlerle çalışmaktadır.
• Akreditasyon değerlendirme ve puanlama yöntemleri arasındaki farklılıklar akreditasyonun yapısının ve amacının tahlil edilmesini daha karmaşık bir hale getirmektedir.
Karmaşık bir görüntü veren İngiltere’deki akreditasyon şemalarındaki aksaklıkların giderilebilmesi için iki seçenek üzerinde tartışılmaktadır:
Standartların ulusal düzeyde saptanması, bu standartlara uygunluğun ise yerel olarak tesbiti,
Akreditasyon sistemlerinin tek tek gelişmelerine olanak sağlamak, ancak bir “şemsiye” organizasyonun akreditasyon kurumlarını akredite etmesi.

ISO (International Standards Organization) ve Akreditasyon
Ülkemizde 14 sağlık kuruluşunun ISO 9000 belgesini aldığı bilinmektedir. Bununla birlikte, özel sağlık kuruluşları tarafından akreditasyon standartlarının da yoğun olarak incelenmekte olduğu bir dönemde bu iki konsept arasındaki farklılıkların ortaya konması faydalı olacaktır (10):
ISO sertifikasyonu bir ürünün müşterinin istekleri doğrultusunda üretimi süreci için oluşturulmuş bir kalite sistemidir, dolayısıyla süreçler üzerinde yoğunlaşır. Akreditasyon ise bakım kalitesini ve hastalarla çalışanlara verilen hizmetin geliştirilmesini amaçlar, dolayısıyla altyapı ve klinik servislere odaklanır.

ISO standartları servis endüstrileri için geneldir ve sonuçlardan çok yapabilirlik üzerinde odaklanmıştır, sonuçları müşteri mutluluğu üzerinden değerlendirir. Akreditasyon hasta memnuniyetini dikkate almakla birlikte bu unsurun gücünün sınırlarını da hesaba katarak, yasal süreçleri ve çıktıları ortaya koyar. ISO standartları laboratuar ve radyoloji gibi bazı servislere kolay uyum sağlamakla birlikte klinik hizmetlere uygulanmasında çok dikkatli bir yorumlama gerektirmektedir. Akreditasyon standartları ise alımlar, ekipmanın kontrolü ve kalibrasyonu, döküman kontrolü gibi konularda ISO’ya göre göreceli olarak daha yetersiz bulunmaktadır.
Akreditasyon organizasyonun her 1-3 yılda bir yeniden değerlendirilmesini gerektirir. ISO ise altı ayda bir değerlendirmeyi uygun görür.
ISO sertifikasyonunun maliyetini değerlendirmeyi yapan uzman sayısı ve değerlendirmenin gün cinsinden süresi belirler. Akreditasyon genellikle daha düşük bir maliyete sahiptir.

ISO’nun aksine akreditasyon şemalarının uluslararası düzeyde tanınması henüz söz konusu değildir. Bu sorunla ilgili olarak “International Society for Quality in Health Care" (ISQua) kurulmuştur. Kuruluşun amacı ISO ve akreditasyonu aynı çizgiye getirmek ve ülkelere kendi ulusal şemalarını geliştirmeleri için yardımcı olmaktır.

Kaynaklar:
Schyve PM: Accreditation and globalization. International Journal for Quality in Health Care 10 (6): 467-468, 1998
Bohigas L, Smith D, Brooks T, et al: Accreditation Programs for Hospitals: Funding and Operation. International Journal for Quality in Care 8: (6): 583-589, 1996
Shaw C. Hospital accreditation in Europe World Hospitals and Health Services 34 (1): 15-20, 1998
Maxwell RJ: Dimensions of quality revisited: From thought to action. Quality in Health Care 1: 171-177, 1992
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org/ < 5 Aralık 1999 tarihinde ulaşılmıştır >
Bohigas L, Brooks T, Donahue T et al: A comparative analysis of surveyors from six hospital accreditation programmes and a consideration of the related management issues. International Journal for Quality in Care, 10: (1): 7-13, 1998
Shin YS: Hospital Accreditation - A universal perspective. World Hospitals: 31: (1): 22-28, 1995
Pickering E: Quality hospital care- Global Trends and Future Changes. World Hospitals and Health Services 33: (2): 3-7, 1997
Hurst K: The nature and value of small and community hospital accreditation. International Journal of Health Care Quality Assurance 10: (3): 94-106, 1997
Shaw CD. Accreditation and ISO: International Convergence on Health Care Standards. International Journal for Quality in Health Care 9: (1): 11-13, 1997

Kaynak: (www.merih.net)