Hiper paratiroidizm

Kemik erimesine (osteoporoz), eklem, sırt ve kemik ağrılarına, patolojik kırıklara, yorgunluk vs gibi semptomlara yol açan cerrahi tedavi ile küratif sonuç alınan Primer Hiperparatiroidizm nedir?

Paratiroid bezleri vakaların yaklaşık yüzde 90’nıda 4 adet olup, büyüklükleri 3-5-7 mm ve ağırlıkları ise 35-50 mg kadardır. Üst paratiroid bezleri tiroid loblarının lateralinde olmak üzere yerleşirler. Yüzde 40’ı bazen tiroid anferior arterinin arkasında özofagus boyunca uzanabilir.

Alt paratiroid bezleri ise timusa doğru yerleşirler. Bazen timus içi ve boyunca ön mediastenden toraks içine kadar uzanabilirler. Paratiroid bezleri açık sarıdan kızıl kahverengine değişen çeşitlikte renk gösterir. Genelde yumuşakdırlar. Renginin koyulaşması (kırmızı) ve sert yapısal özellik parenkiminin hücreden zengin olması nedeniyle anormal bez olasılığını gösterir. Paratiroid bezleri parathormon (PTH) salgılarlar.

PTH serum kalsiyum regülasyonuda rol oynar. Kalsiyum ise organizmada önemlidir çünkü hücre sinyal transduksiyonunda (iletisinde), sinir eksitabilitesinde, iskelet ve miyokard adale kontraktibilitesinde ve kemik matriksinde rol oynar. PTH nun aşırı salgılanması (hiperparatiroidizm) veya eksikliği (hipoparatiroidizm)  hastalıklara yol açar.

. Hiperparatiroidizm nedir?
Paratiroid bezlerinden birinin veya 2 ve daha fazlasının büyüyerek (adenom veya hiperplazi) aşırı PTH salgılaması sonucu kanda kalsiyumun ve PTH nun artışıyla karakterizedir. Polikliniklerde ayakdan hiperkalseminin en sık sebebi primer HPT dir. Klinik olarak, asemptomatik hiperparatiroidi olduğu gibi nefrolithiazis (böbrek taşı) ve daha ağır hiperkalsemi ile seyreden klinik tablolar görülebilir. Gerçek anlamda Asemptomatik hiperparatiroidizm yüzde 2-4 oranında saptanır.

Kemik hastalığı (kemik tümörleri ve osteotis kistika fibroza), kemik erimesi (osteoporoz), yorgunluk, düşkün olma, gece idrara çıkma, çok su içme, poliüri (sık idrara çıkma), kemik, sırt ve eklem ağrıları, kilo kaybı, patolojik kırıklar,  psikolojik bozukluklar, duodenal ülser ve hatta paratiroid krizi (komaya yol açabilir) olarak görülebilir. Bu hastalar bazen geç teşhis edilirler. Kadınlarda erkeklere göre 4 misli daha sıktır. Özellikle premenopozal dönemden itibaren giderek artan sıklıkta saptanır. Postmenopozal dönemindeki kadınların yüzde 2`sinde saptanır. Her 500 kadında 1 görülürkan her 2000`de 1 erkekde rastlanabilir.

Hiperkalsemik kriz progressif seyirli primer HPT`nin nadir formu olup ileri kemik rezorpsiyonu, kanda ve idrarda kalsiyumun aşırı artışı ile seyreder. Klinik belirtilerini anoreksiya (iştahsızlık), kusma, konstipasyon, dehidratasyon, akut pankreatit, EKG ide QT intervalinin kısalması, polüri, polidipsi, nefrokalsinosis, apati, uyku hali, koma oluştururken tedavi edilmezse bu klinik tablo ölüme neden olabilir. Bakteriyel veya viral enfeksiyonlar, trauma veya geçirilmiş cerrahi bu krize sebeb olabilir.

Vakaların yüzde 85’inde tek adenom, yüzde 10-12’sinde hiperplazi (4 paratiroid bezininde hasta olması), yüzde 1-2’sinde double adenom (iki adenom) ve yüzde 1’inde karsinom görülür. Kanser olasılığı son derece düşüktür. Ancak hastalığın metabolik komplikasyonları hastalık tedavi edilmezse yüksek ve ağır klinik tablolara yol açar.

. Tanı nasıl konur?
Tarama programlarında kan kalsiyum değerinin ölçülmesi kolaylıkla bu hastalığın araştırılarak teşhis edilmesini olanak sağlar. Tanı kanda total ve ionize kalsiyumla birlikte intakt serum PTH değerinin yükselmesi ile konur. 24 saatlik idrarda kalsiyumun artması tanıyı destekler.

. Hangi paratiroid bezinin hasta olduğu yer nasıl saptanır?
Ultrasonografi ve sestamibi sintigrafisi ile paratioid adenomu lokalize edilebilir. Ancak en iyi lokalizasyon deneyimli endokrin cerrahını bulmaktır. Çünkü cerrahi tedavi küratiftir ve başarı daima paratiroid cerrahisini sıklıkla uygulayanlar tarafından yapıldığında sağlanır. Lokalizasyon çalışmalarının birden fazla paratiroid bezinin tutulduğu durumlarda doğruluk oranları düşer. İlk girişimlerde deneyimle hasta bez veya bezler ilki taraflı yapılan eksplorasyonla bulunur. İkincil girişimlerde BT, MR ve diğer invasiv girişimleri (washout dediğimiz dokudan parathormon tayini ypılması, anjiografi venöz sampling gibi yöntemler) uygulanabilir.

. Nasıl tedavi edilir?
Tedavisi sadece ve sadece cerrahidir. Klinik ve biyokimyasal olarak primer HPT cerrahi eksplorasyonu gerektirir. Cerrahi kesinlikle küratiftir. Endokrin Cerrahınınparatiroid cerrahisinde  2 önemli hedefi vardır: Hiperparatiroidizmin nedenini saptamak ve uygun cerrahi girişimi minimal morbidite (komplikasyon) ile uygulayarak persistant (inatçı) veya nüks (tekrarlayan) hiperparatiroidizm oranını minimale indirgemektir.

Cerrahi girişimin komplikasyon oranı deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığında  düşüktür. Rekürren laringeal sinir yaralanması (ses kısılması) ilk girişimlerde yüzde 1’den az ve reoperasyonlarda (ikincil girişimlerde) yüzde 3-5’dir. Hipoparatiroidizm ilk girişimlerde gelişmezken reoperasyonlarda yüzde 2-16 arasında görülür. Başarı tecrübeli ekiplerde ilk girişimlerde yüzde 98-100 başarıya ulaşılırken reoperasyonlarda (ikincil girişim) yüzde 78-90 arasındadır.

Prof. Dr. Serdar Tezelman, F.A.C.S.
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi