Organ Naklinde Bağışıklı Baskılayıcı Tedavi Ve Organın Reddi

“Transplantasyon Yarınını Değiştirenler 2010” toplantısı İstanbul’da gerçekleştirildi. Dünyada ve Türkiye’de organ nakli konusunda uzman 360 hekimin bir araya geldiği toplantıda transplantasyon konusunda son gelişmeler, yaşanan sıkıntılar ve çözümleri masaya yatırıldı.

Toplantıda ele alınan konulardan biri de transplantasyon ve organın reddi konusuydu. Toplantıya katılan uzmanlar, bağışıklığı  baskılayan ilaçların kullanımının organ nakli yapılacak kişiler için hayati önem taşıdığını belirterek şu bilgiyi verdiler:

“Organ naklinden sonra, nakledilen organın vücudun bağışıklık sistemi tarafından reddedilmesi önlemek için yaşam boyu süren bir bağışıklık baskılayıcı tedavi gerekmektedir. Bağışıklık baskılamadaki tedavi hedefleri şunlardır:

• Nakledilen organın reddinin önlenmesi
• Bağışıklığı baskılayan ilaçların yan etkilerini ve komplikasyonlarının en aza indirilmesi
• Nakledilen organın ve hastanın uzun vadeli sağkalımının artırılması
• Hastanın ilaca bağlı kalmasının ve yaşam kalitesini artırılması

BAĞIŞIKLIĞI BASKILAYAN İLAÇLARIN KOMPLİKASYONLARI

Tüm bağışıklığı baskılayan ilaçlar kayda değer zararlara ve hatta ölüme yol açabilen potansiyel olarak ciddi yan etkilere sahiptir. Böbrek nakli hastaları, başlıca nakil sonrası kardiyovasküler hastalığın sonucu olarak ölüm olmadan nakledilen organın kaybını deneyimleyebilir ve diyalize geri dönebilirler. Bağışıklığı baskılayan ilaçlarla yapılan tedavinin fiziksel yan etkileri böbrek toksisitesini, hipertansiyonu, yağ artışını ve diyabeti içermektedir. Bağışıklık sisteminin baskılanması, antibiyotiklerin ve virüslere karşı kullanılan ilaçların uygun kullanımıyla kontrol edilebilen enfeksiyonların oluşma olasılığını artırır.

TRANSPLANTASYONDAKİ  ÖNEMLİ SORUNLAR

Reddin önlenmesi

Nakledilen organın reddinin önlenmesi nakil yönetimindeki başlıca sorunlardan biri olmaktadır; organ nakillerinin pek çok tipi artık yüzde 80-90’lık bir yıllık başarı oranlarına sahiptir, bu oran 15 yıl öncesine kıyasla etkileyici bir gelişmedir. 1yıllık gref kalımındaki bu gelişme iyileşen hasta bakımıyla yeni bağışıklığı baskılayan ilaçların ilerleyici şekilde ortaya konulmasına bağlanmakta olup, akut reddetme oranlarında önemli bir azalmayla sonuçlanmaktadır.

Akut reddetmeden kaynaklanan nakledilen organın erken kaybının artık nadir olmasına rağmen, “kronik reddetme” ilk yıldan sonra yüzde 2-5’lik bir yıllık başarısızlık oranıyla sonuçlanmaktadır. 10 yıllık nakledilen organın kalım oranları yaklaşık olarak yüzde 40-60’dır. Kısa süreli kalımda elde edilen kazanımlara kıyasla halen mütevazı bir iyileşmedir. Uzun vadeli iyileşmenin eksikliğinin arkasındaki neden hastanın ilaç rejimine bağlı kalmaması, nakil sonrası kardiyovasküler hastalık (CVD) ve  bağışıklığı baskılayan ilaçların rejimlerin böbrek toksisitesi gibi bir çok faktöre bağlı olabilir.

 Transplantasyon sonrası sonuçların iyileştirilmesi

.Günümüzde, nakil alıcılarının yönetimi bağışıklığın optimal baskılanmasını elde etmek (reddin önlenmesi) ve aynı zamanda yaşam kalitesiyle etkileşebilecek veya nakledilen organın fonksiyonunu azaltabilecek toksik ilaç yan etkilerini azaltmak üzere, her bir  ilaç için (kombinasyon halinde) mümkün olan en düşük olası dozu kullanmak şeklinde ilaç rejiminin manipulasyonunu içermektedir. Mevcut maddelerin seçimi hastanın ihtiyaçlarına uyması için ilaç rejiminin bireyselleştirilmesiyle sonuçların optimize edilmesi kapsamı olduğu anlamına gelmektedir.

.Nakil sonrasında böbrek fonksiyonunun korunması daha iyi uzun vadeli nakledilen organın kalımı ile ilişkilidir; nakil sonrası böbrek fonksiyonunu koruma yaklaşımları nakledilen organın kaybıyla ilişkili gösterilen akut reddin önlenmesini içermektedir.

.Durumla ilgili kanıtlar nakledilen böbrek fonsiyonunun kronik kaybında yağ artışının rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Sigara içme, hipertansiyon, kalp ve diyabet gibi risk faktörlerinin kendi böbrekleri hasta olan kişilerdeki ve böbrek transplantasyonundan sonraki böbrek fonksiyonunun kaybındaki artıştan sorumlu olduğu gösterilmiştir.

İlaca bağlı kalamama

Bağışıklığı baskılayan ilaçların rejimlerine bağlı kalamama (tedavi talimatlarına bağlı kalamama) transplantasyon yönetiminde büyük bir problem olmaya devam etmektedir; kötü sonuçlara olan katkısı hafife alınma edilme eğilimindedir çünkü bağlı kalamama pek çok nakil programında standart bir klinik parametre olarak değerlendirilmemektedir.1 Çoklu hapları ve değişen dozlama sıklıkları olan bağışıklığı baskılayan ilaç rejimlerinin karmaşıklığı, istenmeyen yan etkilerle birlikte ilaca yaşam boyunca bağlı kalmayı korumanın pek çok nakil alıcısı için bir zorluk teşkil edeceği anlamına gelmektedir. Çalışmalar göstermiştir ki, ilaca bağlı kalmama oraları kalp, karaciğer veya böbrek alıcılarında yüzde 20 ila 50 arasında değişmektedir.

Bağlı  kalmama akut redde yol açabilir, nakledilen organın kalımı için bir tehdit oluşturabilir3, ve ek tedavilerin veya tekrar nakil yapmayı  ve bunlar için masraf yapmayı gerektirebilir.  Bağlı  kalmayı iyileştirme yolları daha az yan etki (etkinlikten taviz vermeksizin), daha basit dozlama rejimleri ve takip ziyaretlerinde hastalara verilen bağlı kalma mesajlarının güçlendirilmesini sunan bir bağışıklığı baskılayıcı rejiminin seçilmesini içermektedir.

Organ kıtlığı

Transplantasyonda günümüzde en acil olarak çözüm bekleyen sorunlardan biri donör organların ciddi kıtlığıdır, hem uygun bir organ mevcut olana kadar geçen süre, hem de bekleme listesinde ölüm riski artmaktadır.
Yol güvenliği ve genel halka sağlanan üstün tıbbi tedavilerdeki gelişmeler daha az organın bulunabilir olmasıyla sonuçlanmıştır.
Canlı  donör transplantasyonundaki artışlar organ arzı ve talebi arasında artmakta olan boşluğu doldurmaya yetişememektedir.
Alıcı  sayısı ile donör organlarının sayısı arasındaki artan boşluk ile nakil hekimleri önceleri hariç tutulan donörleri dikkate almaya başlamışlardır. Son yıllarda pek çok program ilerlemiş  yaşı veya viral enfeksiyonları olanlar gibi genişletilmiş kriterler donörlerinin etkin kullanımını uygulamıştır. Önceden kabul edilmeyen risklerle ilişkili olduğu varsayılan organların tahsisi artık organ kıtlığının üstesinden gelme çabalarıyla daha yaygın hale gelmektedir.

Yaşı oldukça yüksek olan donörlerden alınan organlar daha yüksek malignite oranıyla ilişkili olmalarına rağmen kullanılmıştır. Bunun yanında, daha bariz genişletilmiş kriter donörleri uzun vadeli tıbbi rahatsızlıkları  veya hatta aktif enfeksiyon bulguları olan hastaları da içerebilir. HIV-pozitif donörlerin kullanımı hariç tutulmuştur fakat bunun tersine, donör ve alıcı serolojilerine dayanarak hepatit B ve C hastalığı olan donörlerden elde edilen organların kullanılması için çabalar sürdürülmektedir.

Kan grubu  uyumsuzluğunun üstesinden gelmek

Donör havuzunun kan grubu uyumsuzluğu ve pozitif çapraz eşleşmeler gibi bağışıklık engellerinin üstesinden gelerek genişletilmesi böbrek naklinde başarılı olmuştur ve organların bulunabilirliğini kayda değer şekilde artırmaya yardımcı olacaktır.

HLA (İnsan lökosit antijeni)  Eşleşmesinin üstesinden gelmek

İnsan lökosit antijeni (HLA) eşleşmesi başarılı bir nakil için önemli bir engel teşkil etmektedir. 45’ten fazla ülkedeki 300’den fazla nakil merkezinde yapılan Ortak Nakil Çalışması’ndan elde edilen sonuçlar HLA-özdeş kardeş nakillerinin başarı oranının diğer herhangi bir tip nakil tipindekini açık farkla geçtiğini göstermiş olup, HLA kromozomunun organ naklindeki önemli rolünü doğrulamaktadır.
Ancak, geliştirilmiş olan bağışıklık baskılayıcı ilaçlar HLA eşleşmesinin bazı etkilerini yok etmiş olabilir. Bu, HLA antijenleri için eşleştirilmemiş olan akrabalık olmayan donörlerle yapılan böbrek nakilleri için bildirilen yüksek başarı oranları ile desteklenmektedir. Bunun yanında, veriler göstermektedir ki, tüm (HLA-özdeş olmayan) canlı donörler için eşdeğer sonuçlar elde edilmiştir. Bu, HLA-özdeş olmayan bir aile üyesinden yapılan naklin sonucunun tamamen yabancı birinden organ alan kişininkilerle benzer olduğu anlamına gelmektedir. Bu, ilgisiz-donör nakillerinde mükemmel sonuçlardan faydalanmak için canlı bağışların artırılması için bir potansiyel sağlamaktadır.