Diyabet ve Obezite Cerrahisinin Kriterleri

Diyabetin cerrahi tedavisi mümkün mü? Her diyabet hastası ameliyat ile tedavi edilebilir mi? Hangi kriterler geçerlidir? Seçilmiş bir vakada diyabetin cerrahi tedavisi sonrasında hastalar insülin kullanıyorlarsa bunu tamamen bırakıyorlar mı? Hasta ağız yolu ile diyabet ilacı kullanıyorsa buna gereksinimleri cerrahi sonrasında oluyor mu? Obezite cerrahisindeki yöntemler nelerdir? Bu yöntemlerdeki anestezi nasıl? Hastanede kalmak gerekiyor mu? Ameliyata hazırlık ve ameliyat sonrası dönemde neler yapılması gerekiyor? Medical Park Bahçelievler Hastanesi Genel Cerrahi Uzmanı Prof. Dr. Erhun Eyüboğlu Türkiye’de en yaygın hastalıklardan birisi olan diyabet ve obezite cerrahisi ile ilgili soruları Sağlığım İçin Herşey’de yanıtladı.

. Diyabetin cerrahi tedavisi mümkün mü?
“Diyabet oldukça yaygın rastlanan bir hastalıktır. Dünya üzerinde 109 milyon diyabet hastası bulunmaktadır. 2025 yılında 324 milyon civarına ulaşacağı varsayılmaktadır. Diyabet, tip1 ve tip2 diye ayrılır. Tip1 diyabette, insülin salgısını yapan pankreastaki beta hücrelerinin probleminden kaynaklanan insülin yetersizliği söz konusudur. Tip2 diyabetteki tablo daha farklıdır. Tip2 diyabetlilerin yüzde 80’i olması gerekenden daha kiloludur. Kısmen ileri derecede kilolu, obez, ileri derecede obez, morbit obez gibi grupları vardır. Bu hastalarda cerrahi olarak tip2 diyabetin düzeltilebilmesi belli kriterler çerçevesinde olur.”

‘‘KİŞİ TİP 1 DİYABETLİYSE AMELİYAT YAPILMAZ’’

. Her diyabet hastasına ameliyat ile tedavi mümkün müdür? Hangi kriterler geçerlidir?
“Normal kilolarının üzerinde kiloları olanlar ile tamamen normal kiloda olan ama diyabeti olan kişileri ayırmak gerekir. İkisinde de cerrahi yapılabilir. Ama normal kilolu olup da diyabeti olan kişilerde uygulanacak ameliyat ile kilolu olup da ameliyat olacaklarda uygulanacak ameliyat teknikleri farklıdır. Her iki grupta da 10 yıldan fazla süreden beri diyabet varsa bu önemlidir. Laboratuar tetkiklerinde açlık ve tokluk şekerlerinin belli seviyelerde olması, pankreasın fonksiyon görüp görmemesi önem arz eder. Çünkü insülini pankreas salgılar. Pankreasın rezervi yeterli ise bu tip kişiler yapılacak cerrahi tedaviden yarar görür. Ama hangi oranda yarar göreceği de kriterlere bağlıdır. 20 yıldan beri insülin kullanan bir kişi ile 3-4 yıl önce şeker hastalığı başlayan henüz insüline geçmemiş veya kısa süre önce başlamış hastaların görecekleri fayda birbirinden çok farklıdır. Ne kadar erken dönemde ise hasta o kadar çok yarar görür.

Kişi tip1 diyabetliyse ameliyat yapılmaz. Çünkü amaç insülin hormonunun etkin çalışmasını sağlamaktır. Tip2 diyabetli kişilerde insülin olmamalı diye düşünülür ama tam tersidir. İnsülin direncinden dolayı yapı itibari ile dokular bu insülini algılamamaktadır. Dolayısıyla yüksek bir insülin seviyesi olur. Bu da en az yüksek şeker kadar kişiye zarar getirir. Hem kalp damarlarında hem de mikrovasküler seviyede bozulmalara sebep olur. Tip1’i bir kenara bıraktıktan sonra tip2 olan hastanın insülin seviyesi ölçülür. Pankreas işlev gören bir seviyedeyse cerrahi işlem yapılabilir. Geçmişte obezite ameliyatı yapılan hastalarda şekerin de düzeldiği görülmektedir. İnce bağırsağın son kısmından salgılanan bir madde, gıdaların ince bağırsağın son kısmına gelmesi ile aktive olur. En az 5-7 metre yol kat eden gıdaların oraya gelişi için belli bir zaman geçer. Bu ameliyatta hedef, alınan gıdaların erken dönemde bu bölgeye gelmesini sağlamaktır. Bunun için de bir takım yer değiştirme işlemleri yapılır. Hasta normal seyri ile sindirimini sürdürürken, buraya gıdanın erken gelmesi ile birlikte pankreas da daha iyi çalışır ve insülin seviyesini ayarlayabilir. Daha az insülin ile daha iyi işler hale gelir. İnsülin direncinde de kırılmalar meydana gelir. Yavaş yavaş iyi yöne doğru bir gidiş başlar. Bu, obezite cerrahisinden biraz daha ayrılan bir yöntemdir.

Prof. Dr. Erhun Eyüboğlu

‘‘DİYABETLİLERİN YÜZDE 80’İ AYNI ZAMANDA OBEZ HASTALARDIR’’

Aslında metabolik sendromlar, tip2 diyabet ve obezite hastalıklarının içerisinde insülin direnci yatar. İnsanların kilo almaları sadece yemeye istekli olmalarından değil, metabolizmalarının yeterli seviyede düzeni sağlayamamasından kaynaklanır. Diyabetlilerin yüzde 80’i aynı zamanda obez hastalardır. Normal kilo ile obez arasındaki hastaların ayrımında bunlara dikkat etmek gerekir. Morbit obezitesi olan bir kişi zayıflamaya başladığında tokluk hormonu seviyesinin artması ve kilo kaybetmesiyle insülin direnci kırılır, diyabette bir düzelme olur. Ama normal kilolu kişilerde kişiyi zayıflatmaya yönelik bir işlem olmaz. O durumda gıdaların ince bağırsaktaki kısma erken gelişini sağlayacak ama kilo vermeyi çok fazla etkilemeyecek bir başka yöntem seçilir. Bu nedenle de işlem her vakaya göre değişir. Henüz hastaneden taburcu olmadan, diyabetin düzelmeye başladığı görülen hastalar vardır. İnsülin kullanan bir hastanın tedaviden hemen sonra kan şekerleri normale döner. Aynı zamanda kan yağları olan kolesterol de metabolik sendromun parçalarından birisidir. Gıda teknolojisinin giderek endüstrileşmesinin; kolay emilebilen gıdaların, yüksek kalorili diyetlerin, fast foodların, trans yağların aşırı tüketilmesinin metabolik sendroma negatif etkileri olmaktadır. Aslında çok sağlıklı beslenilirse, her gün yeşil ve turuncu gıdalardan yenirse, çok fazla miktarda katı yağ tüketilmezse, haftanın belli günlerinde balık yenilirse ve iyi kolesterol yükseltilirse bunlardan da kurtulmak mümkündür. Ama tek başına tip2 diyabeti olan insanlarda da diyabeti düzeltmeye yönelik bir takım cerrahi işlemler yapılabilir. Standart bir cerrahi yoktur. Hastanın boyuna, kilosuna, kan tahlillerine, geçmişten gelen hikayesine ve diyabet skorlamasına bakıldığında, skorun ne kadar olduğuna bağlı olarak yapılacak ameliyat tekniğinin seçilmesi yüz güldürücü sonuçlar doğurmaktadır.”

‘‘HASTALAR ORTALAMA 10 YIL SÜRE KAZANMIŞ OLUR’’

. Seçilmiş bir vakada diyabetin cerrahi tedavisi sonrasında hastalar insülin kullanıyorlarsa bunu tamamen bırakıyorlar mı? Hasta ağız yolu ile diyabet ilacı kullanıyorsa buna gereksinimleri cerrahi sonrasında oluyor mu?
“Süre ve yaş çok önemlidir. Birkaç yıl içinde insüline başlamış olan, oral diyabet ilacının yetmediği ve insülin kullanmaya başlayan insanlar yüzde 90’ın üzerinde bu tedaviden yarar görürler. Ama 20 yıldan beri insülin kullanan ve kullanımında belli bir dozu aşmış olan kişilerde bu oran yüzde 50’lere kadar düşer. O yüzden her hastayı iyi değerlendirmek gerekir. İyi seçilmiş hastalarda diyabet yüz güldürücü bir şekilde iyileşme sürecine girer. İnsülin düzeyi normalleşmeye başlar. İnsülin seviyesi, hiper insülinleri düzelince olması beklenen bir takım damarsal bozuklukların da önüne geçilir. Hastalar ortalama 10 yıl süre kazanmış olur. Obezitede de aşırı kalori alımına bağlı vücut yağının belli bir seviyeye ulaşması ile, erkeklerde yüzde 12-18, kadınlarda 30-32’ye kadar normal kabul edilir. Değerlendirmede hastalarda morbit obez olduğu görülür. Hastalar 200 kilo civarlarındadır. 120 kilo obezite hastası bizim için normal kiloya yakın demektir. Geriye dönük yapılan çalışmalarda insanların bir-iki yıl içerisinde çok iyi kilo kaybettikleri, diyabetin iyileştiği görülür.”

. Obezite cerrahisindeki yöntemler nelerdir?
“Diyabet cerrahisi, metabolik cerrahi ve obezite cerrahisi kapalı ameliyatlarla laparoskopik yöntemlerle ya da robotik cerrahi ile yapılabilir. Robotik yöntemin laparoskopik cerrahiye göre büyük bir üstünlüğü günümüz itibariyle yoktur. Ama bu hastaların seçiminde kişiye özel ameliyat tekniği uygulanır. Kişinin erkek ya da kadın oluşunun bile önemi vardır. Genç bir kadınsa, evlenip belki bir çocuk sahibi olacaktır. Dolayısıyla yanlış bir teknik seçilirse ilerde sıkıntı yaşanabilir. Günümüzde en popüler yöntem tüp midedir. İnsanlar bundan gerçekten yarar görmektedir. Ama işin içerisinde yüksek tansiyon, kan yağlarının bozulması gibi faktörler varsa, metabolizmayı da yükseltici bypass gibi yöntemler uygulanabilir.”

‘‘HASTA İLK GECE YOĞUN BAKIMDA TUTULUR’’

. Bu yöntemlerdeki anestezi nasıl? Hastanede kalmak gerekiyor mu? Ameliyata hazırlık ve ameliyat sonrası dönemde neler yapılması gerekiyor?
“Ameliyat tekniği seçilirken hasta çok ciddi tetkiklerden geçirilir. Bu aynı zamanda bir ekip işidir. Nörolojiden kardiyolojiye ve göğüs hastalıklarına kadar, endokrinci ve bir diyetisyenin de olduğu bir grup değerlendirme yapar. Bütün bunların sonucunda anestezi muayenesinde hastanın ameliyatı ile ilgili bir sakınca yoksa konseyden onay alınarak ameliyat yapılır. Ameliyat sonrasında genelde ilk gün yoğun bakımda kalınır. Çünkü aşırı kilolarda pıhtılaşma bozuklukları da olduğundan pıhtı oluşumu ve bu pıhtıların kopup akciğer damarlarında tıkanıklık meydana getirmesi söz konusudur. O açıdan ilk geceyi komplikasyonsuz atlatması için hasta yoğun bakımda tutulur. İkinci gün, her şeyin yolunda olup olmadığına dair test yapılır. Üçüncü gün kişi ağızdan beslenmeye başladıktan sonra ya üçüncü ya da dördüncü gün hasta taburcu edilir. Bir aylık sıvı, yarı katı ve yumuşak gıda ile diyetisyen kontrolünde beslenme yapılır. Bu şekilde hareket edildiğinde ilk altı ay çok hızlı bir şekilde kilo kaybedilir. Sonrasında kilo kaybı biraz azalabilir. Ama birinci yılın sonunda mevcut kilonun en az yarısı gitmiş olur.”