Sık Tomografi Çektirmek Zararlı Mı?

Söyleşi: Demet DEMİRKIR

Geçtiğimiz günlerde medyada ABD`li bilim adamlarının yaptığı bir araştırma yayınlandı. Araştırmaya göre, tıbbi görüntüleme cihazlarıyla yapılan tetkiklerin insan sağlığına zararlı olabileceği iddia edildi. Hem böbrek hem kalp hastası olan 294 kişiyi bir yıl boyunca inceleyen Vermont Üniversitesi`nden Dr. Richard Solomon, bu hastaların yüzde 32`sinin, bir-iki yıl içinde kalp krizi geçirme veya felç olma risklerinin yüksek olduğunu bildirdi.

Bu haber üzerine sagligimicinhersey.com, görüntüleme cihazlarına girmenin risklerini ve korunma yollarını konunun uzmanlarına sorarak yeni bir araştırma yaptı. Araştırmamızın sonucu şöyle:

“Gelişmiş görüntüleme cihazları, hastalıkların tetkik ve tanısında büyük kolaylık sağlıyor. Ancak, tomografi, MR, anjiyografi v.b görüntüleme cihazlarına girmeden önce hastanın damar içine verilen ilaçlar (kontrast maddeler) hastaya zarar verebiliyor. Sık sık görüntüleme cihazlarına girilmesi; böbrek yetmezliği, kalp krizi ve felç gibi bazı olumsuzluklara neden olabiliyor. Özellikle böbrek ve şeker (diabet) hastaları ile 65 yaşın üzerindekiler riskli hasta grubuna giriyor ancak genel hastalar da aynı risk altında. Uzmanlar, gerekmedikçe görüntüleme cihazları ile tetkik yapılmamasını, gerektiğinde ise tetkiklerin koruma tedbirleriyle birlikte ve en az 2-3 hafta aralıklarla yapılmasını öneriyorlar.”

İşte uzmanların ayrıntılı yanıtları:

GÖRÜNTÜLEME CİHAZLARINA SIK ARALIKLARLA GİRMEYİN

Prof. Dr. Mustafa Arıcı
(Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Üyesi – Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi Öğretim Üyesi)

“Öncelikle haber konusu olan çalışmada, kalp anjiyosu yapılan ve anjiyoya bağlı komplikasyonlar açısından orta-yüksek risk altında olan böbrek hastaları inceleniyor. Çalışmada kalp anjiyosu sonrası işlem sırasında kullanılan kontrast madde (görüntü almak için damar içine verilen madde) temasına bağlı böbrek fonksiyonları daha fazla bozulan (bu durumun tıbbi adı kontrast madde nefrotoksisitesi) hastaların 1 yıllık takibi yapılıyor. Kontrast madde nefrotoksisitesi gelişen hastalarda 1 yılın sonunda daha fazla olumsuz olay gözleniyor. Bu olumsuz olaylar arasında da ölüm, inme, kalp krizi ve diyaliz ihtiyacı var. Özetle böbrek hastası olan bu kişilerde kalp anjiyosu sonrasında kontrast maddeye bağlı olarak böbrek fonksiyonları daha fazla bozulanlarda 1 yılın sonunda daha fazla olumsuz olay oluyor.

Kontrast madde kullanımı sonrası böbreklerin bozulması, akut böbrek yetmezliğinin (böbrek fonksiyonlarının birden bire bozulma durumu) önemli bir nedenidir. Kontrast madde, görüntülüme amaçlı tetkiklerin bir çoğunda kullanılmaktadır. Bu tetkiklerin başında her tür anjiyografi (ama özellikle kalp anjiyografisi) ve her tür bilgisayarlı tomografi işlemi gelmektedir. Ayrıca toplumda boyalı böbrek filmi olarak bilinen intravenöz pyelografi işleminde kullanılan kontrast madde de böbrekleri olumsuz etkileyebilir. Bu işlemlerin uygulandığı her hastada bu risk söz konusu değildir. Riskin en yüksek olduğu durumlar 65 yaş üzerinde olan hastalar, böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalar, kalp yetmezliği, dehidratasyon ve hipotansiyonu olan hastalardır. En büyük risk hali hazırda böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalardır. Özellikle bu hastalarda kontrastlı tetkiklerden önce böbrekleri koruyucu önlemler alınması, hastaların böbrek hastalıkları uzmanlarınca (nefrolog) değerlendirilmesi ve hatta gerekirse işlemlerin hastanede yatarak yapılması önerilir. Genel toplum açısından kontrastlı tetkiklerde kontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu riski oldukça düşüktür.

Ancak şu unutulmamalıdır ki her işlemin kendine özgü yan etkileri vardır ve gereksiz yapılan tetkiklerde hasta açısından yarardan çok zarar vardır. Bu açıdan hem hekim hem de hasta, bir tetkikin gerçekten gerekli olup olmadığı hususunu iyice değerlendirip tetkik yaptırmalıdır. Kontrast madde kullanılacak bir tetkik gerekli olduğunda hekim ve hastanın alacağı en önemli tedbir işlemden önce ve sonraki dönemde bol miktarda sıvı alınmasıdır. Bu yaklaşım birçok hastada böbrekleri koruyacaktır. Yukarıda belirttiğim gibi riskin çok yüksek olduğu böbrek hastaları mutlaka tetkik öncesi böbrek hastalıkları uzmanlarınca (nefrolog) değerlendirilmelidir. Bu tür tetkiklerde böbrekleri korumak açısından yapılması gereken bir diğer yaklaşım ardı ardına veya sık aralıklı bu işlemlerin yapılmamasıdır. Mümkün olan durumlarda tetkikler arasında en az 2-3 hafta bırakılması önerilmektedir.”

X IŞINLARI BÖBREKLER ÜZERİNDE TOKSİK ETKİYE YOL AÇMAZ

Prof. Dr. Refik Killi
(Florence Nightingale Hastanesi Radyoloji Uzmanı)

“Tomografi dışında IVP olarak isimlendirilen radyokontrastlı böbrek filmleri böbrekler üzerinde olumsuz etkiler yapabilmektedir. Bu nedenle böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda dikkatle uygulanmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi ve IVP çekimlerinde kontrast madde kullanıldığı için bu incelemeler özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda dikkatle uygulanmalı ya da kullanılmamalıdır. Burada önemli olan nokta kullanılan radyokontrast maddenin toksik özellikleridir. Yoksa bu çekimlerde yararlanılan X ışınları böbrekler üzerinde belirgin toksik etkiye yol açmaz (elbetteki tetkik sayısı ve tetkikler arasındaki süre önemlidir).
Bilgisayarlı tomografide X ışınları kullanıldığı için, yıllık müsaade edilen radyasyon dozunun üzerine çıkılmamalıdır. Bu sınırlama X ışını kullanılan diğer radyolojik incelemeler için de geçerlidir (Mammografi, akciğer grafileri vs).

X ışınlarının ve radyokontrast maddelerin kurallara bağlı olarak kullanılması durumunda kalp krizi ve felç gibi komplikasyonların oluşmadığını görmekteyiz. Örneğin beyin damarlarını göstermek için kullanılan serebral anjiyografilerde felç veya koroner damarları gösteren koroner anjiyografilerde kalp krizi görülmemektedir. Böbrek hastalığı olan kişilerde radyokontrast kullanılarak bir radyolojik inceleme yapılacak ise, özellikle üre ve kreatinin gibi böbrek fonksiyonlarını değerlendiren kan testlerine başvurmaktayız. Eğer bu testlerde bozukluk varsa radyokontrast maddeler kesinlikle kullanılmamalıdır.

Yukarıda tanımladığımız özellikler İyot içeren radyokontrast maddeler için geçerlidir. Ancak, manyetik rezonans incelemelerde kullandığımız radyokontrastlarda da dikkatli olunmalıdır.
İyotlu radyokontrast maddeler, böbrek fonksiyonları normal olan kişilerde de dikkatle kullanılmalı ve önerilen dozun üzerine çıkılmamalıdır.”

KORUYUCU İLAÇLAR KULLANILMALIDIR

Prof. Dr. Çiğdem Gökçe
(Çamlıca Medicana Hospital İç Hastalıkları ve Nefroloji Uzmanı)

“Tomografi çekilirken kullanılan iyotlu görüntüleme maddeleri, böbreklere doğrudan zehir gibi (toksik) etki etmenin yanı sıra, kanlanma yetersizliğine yol açarak dolaylı olarak da zarar verebilirler. İyotlu görüntüleme maddelerinin atar veya toplardamarlar yoluyla uygulanması böbrek yetmezliğine kadar varabilecek etkiler yapabilir.

İyotlu görüntüleme maddeleri tomografi dışında pek çok film ve inceleme sırasında da kullanılmaktadır. Örneğin, kalp damarlarını ilgilendiren hastalıklarda tanısal amaçla veya tanı konduktan sonra damar darlığına yönelik balonla genişletme veya stent koyma tedavilerini gerçekleştirmek üzere yapılan koroner anjiografiler; kalp dışındaki beyin ve böbrek gibi organları besleyen damarları incelemek için yapılan diğer anjiografiler; bacaklardaki veya diğer bölgelerdeki toplardamarları incelemek için yapılan venografiler ve boyalı böbrek görüntüleme filmleri (kısaca IVP) çekilirken de aynı maddeler kullanılmaktadır. Günümüzde tomografi kadar manyetik rezonans tetkikleri de sık yapılır hale gelmiştir. Manyetik rezonans incelemeleri için kullanılan gadolinium da, iyotlu görüntüleme maddeleri kadar olmasalar da böbreklere zarar verebilir.

Görüntüleme amacıyla damar yoluyla verilen maddelerin böbreklere zarar vermesi herkes için mümkündür ve hiçbir hastada risk sıfır değildir. Ancak zarar görme riski daha fazla olan kişiler vardır ki bunların başında şeker hastaları gelir. Ayrıca, hangi nedenle olursa olsun böbreklerinde sorun olan veya vücudunda yeterince sıvı olmayan hastalar; görüntüleme yapıldığı sırada böbreklere zarar verebilecek başka madde veya ilaçlara da maruz kalan veya tekrar tekrar zararlı maddeler kullanılarak görüntüleme yapılan kişiler de daha fazla risk altındadır. Bu son derece önemli ve zorunlu olmadıkça kaçınılması gereken bir durumdur. Böbrekler ilk karşılaşmanın olumsuz etkisini atlatamadan tekrar tekrar zararlı maddelere maruz bırakılmamalıdır.

Bu etkileri doğrudan olmaktan çok, genellikle dolaylı zararlar olarak düşünebiliriz. Görüntü sağlamak amacıyla kullanılan maddelerin böbreklerdeki etkileri genellikle hafif düzeyde ve geçicidir ancak özellikle risk altındaki kişilerde daha sık olmak üzere, böbrek yetmezliğine kadar varabilecek zedelenmeye yol açabilirler. Görüntüleme maddelerine bağlı böbrek yetmezliğinin kalıcı olması ve hatta kısa sürede hastayı diyalize ihtiyaç duyar hale getirmesi mümkündür! Böbrek yetmezliği olan kişilerde ise kalp ve damar hastalıkları daha sık ve daha erken yaşta görülebileceğinden, görüntüleme maddelerine bağlı böbrek yetmezliği gelişirse, ardından kalp krizi ve felç de olabilir. Daha nadir olarak da, iyotlu görüntüleme maddelerinin moleküler yapıları ve doğrudan damar büzücü özellikleri ile ilgili olarak, böbrek yetmezliği gelişmeden de kalp ve beyin damarlarını ilgilendiren sorunlar veya beyin ödemi olabilir. Unutulmaması gereken, kullanılan görüntüleme maddeleri kadar, kullanılma yöntemlerinin, örneğin anjiografi sırasında damarlara girişim için kullanılan kateterlerin de damarlarda yırtılma dahil pek çok olumsuz etki yapabileceğidir Her hasta için ilk ve en önemli önerim şudur: Yüksek risk grubuna girmeseler dahi, her hasta gerek olmayan görüntülemelerden kaçınılmalıdır.

Eğer aranan sorunu gösterebilecek başka ve daha az riskli yöntemler varsa, onlar tercih edilmelidir. Günümüzde ne yazık ki pek çok tetkik, gerçekten gerekli olup olmadığı çok fazla düşünülmeden, bazen biz hekimlerin tanıyla ilgili endişelerimizi giderme isteğimiz, sıklıkla da hastaların kendileri için en son teknolojinin kullanılması konusundaki ısrarı nedeniyle, mutlak gerek yokken yapılabilmektedir. Her hasta için her tetkik yapılmadan önce, ondan o hasta için beklenen yarar ile ona verebileceği olası zarar tartılmalı; tetkikten elde edilecek bilginin hastanın tanı veya tedavisine anlamlı katkıda bulunup bulunmayacağı; bulunacaksa bile daha az riskli bir yöntemle aynı bilgiye varılma ihtimali olup olmadığı gözden geçirilmelidir. Görüntüleme yapılması şart ise, görüntüleme maddesi kullanılmadan da yapılabileceği unutulmamalıdır. Örneğin tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeler, görüntüleme maddesi kullanılmadan da yapılabilir; “kontrastsız” denilen bu tip incelemeler pek çok durumda yeterli bilgi verebilir.

Ancak bazen gerçekten de görüntüleme maddesi kullanılması, aranan bilgi bakımından veya teknik olarak şart olabilir; örneğin klasik, bilgisayarlı veya manyetik rezonans anjiografilerin görüntüleme maddesi kullanılmadan yapılması mümkün değildir. Bu durumda aşağıdaki ilkelere uyulmalıdır:

– Hasta olabilecek en iyi durumda incelemeye alınmalı; özellikle iyotlu maddelerle maruz kalma öncesi ve sonrası yeterli sıvı almış olmalıdır. Bu amaçla, özellikle daha önceden böbrek sorunu olan veya şeker hastası olduğu için yüksek risk altında olan hastalara, işlem öncesi ve sonrası damardan sıvı uygulaması yapılmaktadır.
– Hastanın aynı dönemde böbreklere zararlı başka ilaç ve maddelere maruz kalmamasına dikkat edilmelidir.
– Arka arkaya kısa süre içinde böbreklere zararlı maddeler kullanılarak görüntülemeler yapılmamalıdır.
– Yüksek riskli hastalar için alınabilecek ek önlemler, örneğin kullanılacak maddenin belirli özellikler dikkate alınarak seçilmesi ve bazı koruyucu ilaçların verilmesi gibi yöntemler de olup, bu konuda Nefroloji uzmanlarına danışılması ile üzücü sonuçların oluşması önlenebilir.
– Hekimlerin bu konuda dikkatli olmalarının yanı sıra, hastaların da her yakınmalarında en son teknolojiye uygun tetkikin yapılmasında ısrar etmek yerine, en az tehlikeyi taşıyan tanı yönteminin seçiminde hekimlerine güvenmeleri de önemli bir korunma ilkesidir.”

BÖBREK FONKSİYONLARINI BOZABİLİR

Dr. Ömer Beykal
(Sonomed Tıbbi Görüntüleme Merkezi ve Laboratuvarı Radyoloji Uzmanı)

“Bilgisayarlı tomografi çekilirken genellikle damar içine kontrast madde denilen boyar madde verilir. Bu ilaçlar böbrekler yoluyla atılır. Böbrek fonksiyonlarında bir bozukluk veya böbrek hastalığına yatkınlık varsa etkileşme olabilir ve böbrek yetmezliğine kadar gidebilen ciddi sorunlar oluşturabilir. Kalp krizi ve inme riski açısından yine damar içine verilen ilaçların az da olsa etkileri olabilmektedir. Genellikle bu kişiler ileri yaşta damar hastalığı ve böbrek yetersizliği olan kişilerdir. Benzer etkiler MR incelemesi sırasında kullanılan kontrast maddeler için de geçerli olup bazı kontrast maddeler uzun süreçlerde böbreklerde fibrozis denilen doku sertleşmesi ve fonksiyon bozukluklarına neden olabilmektedir.
Risk grubuna giren hastaların tetkik öncesi, böbrek fonksiyonlarını gösteren laboratuavar incelemeleri (üre, kreatinin vb.) yapılması, tetkik öncesinde önlem alınmasını sağlar veya gereksiz ilaç kullanımını engeller.”

KALP KRİZİ VE FELÇE YOL AÇABİLİR

Dr. Melike Betül Öğütmen
(Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Uzmanı)

“Tomografi çekiminde kullanılan ve görüntülemeyi sağlayan kontrast maddeler böbreklerde çok net olmayan bir mekanizma ile böbrek kanlanmasını azaltıp oksijen dağılımını bozarak toksik etkiye sebep olmaktadır. Görüntüyü sağlamak için kontrast madde kullanılan tüm görüntüleme tetkiklerinde koroner damarların ve kalbin görüntülenmesi için kullanılan angiografi tetkiklerinde aynı risk söz konusudur. Risk grubuna giren hastalar vardır. İleri yaşta olan, diabeti bulunan, kronik böbrek hastalığı olan, hipertansiyonu, kalp yetmezliği olan kişiler gibi. Sık ve yakın aralarla tomografi çekilmesi riski artırır. Yapılan çalışmalar kontrast madde kullanımı sonrası böbrek fonksiyonlarında bozulma olabileceğini göstermektedir. Böbrek fonksiyonlarındaki bozulmaya daha sonra bazı hastalıklar eşlik edebilir. İonik ve yüksek osmolarite de kullanılan fazla miktardaki kontrast madde geçici körlük yapabilir. Doğrudan etki ile kalp krizi ve felce yol açtığı bilinmemektedir. Özellikle risk grubundaki hastalar belirlenip koruyucu protokoller uygulanarak ve doğru kontrast madde uygun dozda kullanarak risk azaltılabilir. Bunlara rağmen risk grubundaki hasta 72 saat takipte tutulmalıdır.”